中华预防医学杂志    2014年06期 艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存时间及相关因素分析    PDF     文章点击量:9224    
中华预防医学杂志2014年06期
中华医学会主办。
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郝连正 朱晓艳 王国永 林彬 钱跃升 陶小润 胡军 杨兴光 康殿民
HaoLianzheng,ZhuXiaoyan,WangGuoyong,LinBin,QianYuesheng,TaoXiaorun,HuJun,YangXingguang,KangDianmin
艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存时间及相关因素分析
A retrospective cohort study on survival time of AIDS death cases receiving Antiretroviral Therapy and related factors
中华预防医学杂志, 2014,48(6)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.06.009
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投稿日期: 2013-11-14
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艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存时间及相关因素分析
郝连正 朱晓艳 王国永 林彬 钱跃升 陶小润 胡军 杨兴光 康殿民     
郝连正 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
朱晓艳 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
王国永 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
林彬 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
钱跃升 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
陶小润 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
胡军 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
杨兴光 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
康殿民 250014 济南,山东省疾病预防控制中心艾滋病防制所
摘要: 目的  探析艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存时间及相关因素。方法  采用回顾性队列研究方法,通过中国疾病预防控制系统艾滋病综合防治信息系统收集2003年7月至2012年12月间山东省接受过艾滋病抗病毒治疗的死亡患者信息,采用Kaplan–Meier乘积极限法估算抗病毒治疗死亡患者的中位生存时间,比较不同年龄、性别、婚姻状况、感染途径、WHO临床分期、基线CD4T淋巴细胞水平、开始治疗距确认HIV感染的时间间隔组生存时间的差异,采用寿命表法和生存曲线描述其生存分布,采用Cox危险比例回归模型筛选艾滋病死亡的相关因素。结果  共收集142例艾滋病抗病毒治疗死亡患者为研究对象,其中艾滋病相关死亡125例(88.03%),艾滋病非相关死亡17例(11.97%);研究对象治疗中位生存时间为3.100(95%CI: 2.279~3.921)个月,接受治疗后的前3个月、3~6个月、6~12个月的累积生存率分别为(52±4)%、(33±4)%、(26±4)%。已婚或同居组治疗中位生存时间为2.670(95%CI: 1.470~3.870)个月,单身(未婚、离异、分居或丧偶)组为5.870 (95%CI: 2.617~9.123)个月;WHO临床分期Ⅰ期或Ⅱ期组治疗中位生存时间为5.870(95%CI: 3.989~7.751)个月,Ⅲ期或Ⅳ期为1.700(95%CI: 0.885~2.515)个月;基线CD4T淋巴细胞≤50个/μl组治疗中位生存时间为1.670(95%CI: 0.759~2.581)个月,51~199个/μl组为4.400(95%CI: 2.735~6.065)个月,≥200个/μl组为7.100(95%CI: 0.000~14.542)个月;不同婚姻状况、WHO临床分期、基线CD4T淋巴细胞水平组间生存时间差异均有统计学意义(P<0.05)。单身(未婚、离异、分居或丧偶)组死亡风险是已婚或同居组的0.641倍,WHO临床分期Ⅲ期或Ⅳ期患者的死亡风险是Ⅰ期或Ⅱ期患者的1.856倍,基线CD4T淋巴细胞为51~199个/μl组、≥200个/μl组患者的死亡风险分别是≤50个/μl组的0.582倍和0.551倍。结论  研究对象治疗后生存时间较短,死亡集中发生于开始治疗后的前6个月,随着时间延长,死亡速度减缓;已婚或同居、基线CD4T淋巴细胞水平低、WHO临床分期Ⅲ期或Ⅳ期是抗病毒治疗患者死亡的危险因素。
关键词 :获得性免疫缺陷综合征;HIV;抗病毒治疗;生存时间;回顾性研究
A retrospective cohort study on survival time of AIDS death cases receiving Antiretroviral Therapy and related factors
HaoLianzheng,ZhuXiaoyan,WangGuoyong,LinBin,QianYuesheng,TaoXiaorun,HuJun,YangXingguang,KangDianmin     
Shandong Centre for Disease Control and Prevention, Jinan 250014, China
Corresponding author: Kang Dianmin, Email: dmkang@sohu.com
Abstract:Objective  To analyze survival time of AIDS death cases receiving Antiretroviral Therapy and related factors.Methods  A retrospective cohort study was carried out to collect the data on death cases receiving Antiretroviral Therapy by the National HIV/AIDS Comprehensive Response Information Management System. Kaplan-Meier was used to calculate the median survival time, and compare survival time among different groups of age, sex, marriage status, infectious routes, WHO clinical stage, baseline CD4+T cell counts, and interval time from the start of ART to HIV confirmation. Life table and survival curve were applied to describe survival distribution. Cox proportional hazard model was used to determine the factors associated with the survival time.Results  Among 142 AIDS death cases, 125 (88.03%) were related with AIDS and 17 (11.97%) were not. The total median survival time was 3.100 months (95%CI: 2.279-3.921). The cumulative survival rate was (52±4)%, (33±4)%, (26±4)% in the first 3 months, 3-6 months, and 6-12 months. The median survival time of married or cohabitation group was 2.670 months (95%CI: 1.470-3.870), and single (unmarried, divorced, separation, widowed) group was 5.870 months (95%CI: 2.617-9.123). The median survival time of WHO clinical stageⅠorⅡ group was 5.870 months (95%CI: 3.989-7.751), and WHO clinical stage Ⅲ or Ⅳ group was 1.700 months (95%CI: 0.885-2.515). The median survival time of baseline CD4+T cell counts≤50 /μl group was 1.670 months (95%CI: 0.759-2.581), and 51-199 /μl group was 4.400 months (95%CI: 2.735-6.065), and ≥200/μl group was 7.100 months (95%CI: 0.000-14.542). The survival time was significantly different among different baseline marital status groups, different WHO clinical stage groups, and different CD4+T cell counts groups. The mortality risk of Single (unmarried, divorced, separation, widowed) group was 0.641 times of the risk in married or cohabitation group. The mortality risk of WHO clinical stage Ⅲ or Ⅳ was 1.856 times of the risk in stage ⅠorⅡ. The mortality risk of baseline CD4+T cell counts 51-199 /μl group was 0.582 times of the risk in ≤50 /μl group, and ≥200 /μl group was 0.551 times of the risk in ≤50 /μl group.Conclusion  The total median survival time was relatively short. Most AIDS deaths happened in the first 3 months or 3-6 months after they received Antiretroviral Therapy, and the mortality trend slowed down in the following months. Married or cohabitation, low-baseline CD4+T cell counts, or WHO clinical stage Ⅲ or Ⅳ were found to be the risk factors associated with AIDS death cases receiving Antiretroviral Therapy.
Key words :Acquired immunodeficiency syndrome;HIV;Antiretroviral therapy;Survival time;Retrospective study
全文

高效抗逆转录病毒治疗(highly active antiretroviral therapy,HAART)在抑制HIV复制、提高HIV感染者和艾滋病患者免疫功能方面的作用已得到肯定[1,2]。有研究表明,HAART可有效减少艾滋病患者出现各种机会性感染和肿瘤,减少死亡发生[3,4]。然而仍有部分接受HAART的HIV感染者和艾滋病患者发生死亡。为获取该部分感染者和患者接受治疗后的死亡状况及其影响因素,为提高HAART效果、减少死亡制定策略提供依据,笔者对山东省2003–2012年接受HAART后死亡患者的状况及影响因素进行了分析。

对象与方法  

1.对象:  对山东省142例已死亡HIV感染者和艾滋病患者进行调查,且调查对象在2003年7月至2012年12月间接受过HAART、死亡年龄在16岁以上。共142例调查对象纳入本研究。艾滋病的诊断按2005年卫生部颁发的《艾滋病诊疗指南》[5]中的标准进行判定,接受HAART的HIV感染者和艾滋病患者均按照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》接受规范治疗。

2.方法:  采用回顾性队列研究方法。研究对象开始治疗的时间是进入队列时间,发生艾滋病相关死亡为结局事件,发生自杀、意外等非艾滋病相关死亡为截尾事件,治疗后生存时间定义为从开始接受抗病毒治疗至发生死亡所经历的时间;观察终点是2012年12月31日。通过中国疾病预防控制系统艾滋病综合防治信息系统上报的网络直报数据收集信息,内容包括调查对象的一般情况(年龄、性别、婚姻状况、感染途径)、确诊HIV感染的具体时间、治疗开始时间、死亡时间、死亡原因等资料;实验室检测指标及患者出现的相关疾病或症状数据,包括开始治疗时的基线CD4T淋巴细胞计数、WHO临床分期、机会性感染等。

3.统计学分析:  采用Excel进行数据录入、建立数据库,用SPSS 17.0软件进行统计学分析;采用Kaplan–Meier乘积极限法估算中位生存时间,各组资料间生存时间比较采用Log–rank检验;采用寿命表描述生存分布;采用Cox比例风险模型进行影响因素筛选。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

1.一般情况:  2003年7月至2012年12月接受抗病毒治疗死亡患者142例,其中,艾滋病相关死亡125例(88.0%),意外死亡和自杀等艾滋病非相关死亡17例(12.0%)。男性97例,女性45例,男女人数比为2.16∶1;死亡时年龄为(40.79±9.65)岁,最小16岁,最大79岁,69.7%(99例)介于30~50岁;已婚或同居100例(70.4%),单身42例(29.6%),其中未婚20例,离异、分居或丧偶22例;感染途径以性传播为主,占63.4%(90例),其中异性传播74例、同性传播16例。

2.治疗后生存时间:  研究对象治疗总体中位生存时间为3.100个月,95%CI值为(2.279~3.921)个月。Log–rank检验显示,不同性别、年龄、感染途径组间治疗后生存时间差异均无统计学意义;婚姻状况分组间已婚或同居组中位生存时间为2.670(95%CI:1.470~3.870)个月,单身(未婚、离异、分居或丧偶)组中位生存时间为5.870(95%CI: 2.617~9.123)个月,两者差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1不同特征调查对象治疗后生存时间状况
调查对象死亡时为WHO临床分期Ⅰ期或Ⅱ期者62例,占43.7%,治疗后中位生存时间为5.870(95%CI: 3.989~7.751)个月;Ⅲ期或Ⅳ期者68例,占56.3%,治疗后中位生存时间为1.700(95%CI: 0.885~2.515)个月,两组间生存时间差异有统计学意义(P<0.05)。基线CD4T淋巴细胞计数≤50个/μl组死亡患者75例,占52.8%;51~199个/μl组死亡患者48例,占33.8%;≥200个/μl组死亡患者19例,占13.4%,各组间治疗后生存时间差异有统计学意义(P<0.05);开始治疗距确认HIV感染的时间间隔≤30 d组与31~89 d组死亡患者均为43例,≥90 d组死亡病例为56例,各组治疗后生存时间差异具有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2不同临床分期和基线CD4T淋巴细胞计数水平调查对象治疗后生存时间比较

3.生存分析:  以艾滋病相关死亡为结局事件,其他原因死亡作为截尾数据进行生存分析。研究对象治疗生存时间最长为2 661 d,最短为1 d。以3个月为单位划分观察时间,利用寿命表法描述研究对象的生存分布情况(表3)。结果表明,接受治疗后的前3个月、3~6个月、6~12个月的累积生存率分别为(52±4)%、(33±4)%、(29±4)%。患者死亡多集中于开始治疗后的前3个月和3~6个月内发生,随着时间延长,死亡发生速度减缓。

表3艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存分析

4.治疗后生存时间的影响因素:  本研究排除了性别、年龄、感染途径对生存时间的影响,将有统计学意义的4个变量引入Cox比例风险回归模型进行多因素分析,结果表明,不同婚姻状况、临床分期和基线CD4T淋巴细胞水平组间生存时间差异有统计学意义(P<0.05)。与已婚或同居组比较,单身组死亡风险低;WHO临床分期Ⅲ期或Ⅳ期的死亡风险是Ⅰ期或Ⅱ期的1.856倍;与基线CD4T淋巴细胞≤50个/μl组比较,基线CD4T淋巴细胞为51~199、≥200个/μl组死亡风险较低,详见表4

表4影响治疗后生存时间的多因素Cox回归分析结果

讨论  本研究结果显示,艾滋病抗病毒治疗死亡患者的中位生存时间为3.100个月(95%CI:2.279~3.921),远低于郑锡文等[6]对云南吸毒人群感染自然史的研究(中位生存时间为9年,发病后平均生存时间约0.5~1.5年)和吕繁等[7]对中部两省经血感染人群的研究(发病后中位生存时间约9.9个月),也低于联合国艾滋病规划署提出的成人艾滋病发病后平均生存时间(约16.3个月)[8]。究其原因可能与研究对象的性质不同有关,文献[6,7]均是调查未治疗感染者发病后的生存时间,而本研究为艾滋病抗病毒治疗死亡患者的生存时间,治疗后尚生存的感染者和艾滋病患者未纳入研究,且开始治疗距艾滋病发病的时间间隔也是重要影响因素。此外,本研究中死亡患者发现晚和治疗晚也是导致开始治疗后不久即迅速死亡的重要原因。从死亡患者的生存寿命表和生存曲线看,患者的密集死亡主要集中于开始治疗后的前3个月和3~6个月,随着时间延长,患者死亡速度减缓,这与Zhang等[9]的研究结果相似。本研究结果显示,CD4T淋巴细胞基线水平和临床分期是影响治疗患者死亡的重要因素。基线CD4T淋巴细胞越低,艾滋病死亡危险越高,这与国外某些研究结果相似[10,11]。CD4T淋巴细胞水平反映了患者的免疫状况,当CD4T淋巴细胞低于200个/μl时,患者就会逐渐出现各种临床症状,一定程度上影响病情进展和治疗效果[12]。处于临床Ⅲ期或Ⅳ期的患者死亡危险更高,与这一阶段的患者多处于艾滋病治疗的中晚期,各种机会性感染出现,治疗效果较差,导致死亡风险加大。山东省抗病毒治疗死亡患者开始治疗时,52.8%的患者基线CD4T淋巴细胞计数≤50个/μl,56.3%的患者处于临床Ⅲ期或Ⅳ期,提示患者发现晚和治疗晚可能是导致死亡的重要原因,也是抗病毒治疗前3个月和3~6个月患者死亡相对集中的重要原因,因此,加强艾滋病疫情监测与检测,及时发现感染者和需治疗患者是做好抗病毒治疗、减少患者死亡的重要前提,同时加强感染者和患者的随访,实时监控患者CD4T淋巴细胞变化,及早开始抗病毒治疗可有效减少患者死亡。
        本研究结果表明,性别、感染途径对生存时间无明显影响,这与国内外有些研究结果一致[13,14],但是综合临床分期、基线CD4T淋巴细胞及开始治疗距确认HIV感染的时间间隔对生存时间影响后,婚姻状况仍是影响治疗患者生存时间的重要因素,且单身较已婚或同居死亡危险小,不同于Kposowa[15]的研究,这是否与研究对象中单身者中可能更多地纳入年龄小的人群(其自身免疫状况较好及治疗时病程所处阶段较早)有关?尚待进一步研究。
        本研究中,除死于艾滋病相关疾病外,还有12.0%的自杀或其他原因意外死亡,自杀已经成为非艾滋病相关死亡的重要因素。有研究表明,5%~8%的艾滋病晚期患者因疾病病痛、缺乏社会支持、医疗负担过重等因素放弃继续治疗,寻求自杀[16]。因此,为艾滋病患者营造无歧视的社会氛围,加强心理关怀,及时疏导患者心理问题,可有效减少患者非艾滋病相关死亡,延长艾滋病患者的生存时间。

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