中华预防医学杂志    2019年03期 江苏省常州市自愿咨询检测门诊学生男男性行为者HIV感染状况及相关因素    PDF     文章点击量:1390    
中华预防医学杂志2019年03期
中华医学会主办。
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孙丽 周建波 王金塔
SunLi,ZhouJianbo,WangJinta
江苏省常州市自愿咨询检测门诊学生男男性行为者HIV感染状况及相关因素
Analysis of HIV infection status and the related factors among male students who have sex with men from voluntary counseling and testing clinics by classification tree model in Changzhou City, Jiangsu Province
中华预防医学杂志, 2019,53(3)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2019.03.011
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投稿日期: 2018-09-05
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江苏省常州市自愿咨询检测门诊学生男男性行为者HIV感染状况及相关因素
孙丽 周建波 王金塔     
孙丽 江苏省常州市疾病预防控制中心性病艾滋病防治所,常州 213022
周建波 江苏省常州市疾病预防控制中心性病艾滋病防治所,常州 213022
王金塔 江苏省常州市疾病预防控制中心性病艾滋病防治所,常州 213022
摘要: 目的  分析江苏省常州市各自愿咨询检测(VCT)门诊学生男男性行为者(MSM)HIV感染状况及相关因素。方法  于2014年1月至2017年12月,在常州市各VCT门诊招募既往有过男男性行为史、年龄为16~25岁、HIV阳性感染者的确证时间≤3个月的在校学生MSM,共纳入236例研究对象。开展问卷调查并采集静脉血,检测血浆硒和HIV抗体。采用分类回归树模型筛选学生MSM感染艾滋病的相关因素,采用交叉验证法和受试者工作特征曲线进行模型评价。结果  研究对象年龄为(20.76±1.97)岁,首次发生同性性行为的年龄为(19.14±1.85)岁,血浆硒含量为(82.59±11.99)ng/ml;文化程度为大专或本科者占74.58%(176例),最近1年诊断性病者占8.90%(21例),最近1年接受健康服务者占80.93%(191例),HIV抗体阳性率为25.0%(59例)。分类树回归模型筛选出4个相关因素,分别为最近1年诊断性病、最近1年接受健康服务、血浆硒水平和文化程度,其中最近1年是否诊断性病为最主要的相关因素。分类回归树重替代估计量与交叉验证估计量分别为0.186和0.195,标准误差分别为0.025和0.026;利用预测值绘制的受试者工作特征曲线下面积为0.706(P<0.001)。结论  江苏省常州市VCT学生MSM HIV抗体阳性率为25.0%,最近1年诊断性病、最近1年接受健康服务、血浆硒水平和文化程度是艾滋病感染的相关因素。
关键词 :学生;同性恋,男性;HIV;横断面研究;分类树模型
Analysis of HIV infection status and the related factors among male students who have sex with men from voluntary counseling and testing clinics by classification tree model in Changzhou City, Jiangsu Province
SunLi,ZhouJianbo,WangJinta     
STD/AIDS Prevention and Control Institute of Changzhou Center for Disease Prevention and Control, Changzhou 213022, China
Corresponding author: Wang Jinta, Email:goldentower83@163.com, Tel: 0086-519-86684627
Abstract:Objective  To analysis the status of HIV infection and the related factors among students of men who have sex with men (MSM) from voluntary counseling and testing (VCT) clinics in Changzhoucity Jiangsu province.Methods  A total of 236 subjects with previous male sexual history, 16-25 years of age and less than 3 months of confirmation time of HIV positive infection were recruited in Changzhou from January 2014 to December 2017. Questionnaires were conducted and plasma samples were collected for selenium and HIV antibody testing. The relevant factors of HIV infection among MSM were screened by classification tree model. The model was evaluated using cross validation and receiver operating characteristic (ROC) curve.Results  The age of subjects was (20.76±1.97) years old. The age of the first sex with men was (19.14±1.85) years old and the plasma selenium content was (82.59±11.99) ng/ml. Of the 236 subjects, 74.58% (176 cases) were college students or undergraduates; 8.90% (21 cases) were diagnosed with venereal diseases in the last year; 80.93% (191 cases) received health services in the last year, and the positive rate of HIV antibody was 25.00% (59 cases). Four relevant factors were screened by the classification tree model, including the diagnosis of sexual transmitted diseases (STDs) in the last year, health services in the last year, plasma selenium level and education level. The most important factor was whether STDs were diagnosed in the last year. The estimate of re-substitution and cross-validation of the classification tree model was 0.186 and 0.195, and the standard error was 0.025 and 0.026, respectively. The area under the ROC was 0.706 (P<0.001).Conclusion  The MSM HIV antibody positive rate of VCT students in Changzhou City, Jiangsu Province was 25.0%. The diagnosis of STDs in the last year, receiving health services in the last year, plasma selenium level and education level were relevant factors of HIV infection.
Key words :Students;Homosexuality, male;HIV;Cross-sectional studies;Classification tree model
全文

近年来,我国学生艾滋病疫情不容乐观,学生男男性行为者(men who have sex with men,MSM)的HIV抗体阳性率逐年增加[1,2]。有学者利用传播动力学模型研究发现,MSM感染者较其他人群具有更快的传播速度[3]。大学生正处于性活跃期,容易发生高危性行为,且一部分学生MSM迫于社会家庭压力会有结婚意向或已经有异性性行为,因而容易造成艾滋病的二次传播。硒是人体必需的微量元素之一,硒元素缺乏会降低硒蛋白的表达及其生物学功能的发挥,从而影响人体健康[4]。随着人们对硒的功能及其与健康关系的研究不断深入,硒的增强免疫、抗病毒等作用不断被发现[5,6],有研究显示艾滋病的流行可能与硒元素缺乏有关[7]
        既往针对学生MSM的研究中,大多采用传统的logistic回归或多因素线性回归模型进行分析,这两类模型是基于整个研究人群评估各相关因素对感染艾滋病的贡献大小。不过,现实中不同个体可以暴露于不同的因素组合,不同组合与艾滋病感染风险的相关程度也不尽相同,而上述两类模型无法评估这些相关因素组合的效应。Breiman等[8]于1984年提出的分类回归树(classification and regression trees,CART)模型能有效地解决这一问题,其利用杂质缩减最大化法,以树状的形式首先得出与因变量相关程度最大的因素,并根据此因素将对象形成子集,然后再次分类形成亚子集,可形成清晰的筛选过程,并能观察不同相关因素组合对因变量的影响。本研究以江苏省常州市自愿咨询检测(voluntary counseling and testing,VCT)门诊学生MSM为研究对象,利用CART模型分析学生MSM的不同相关因素组合与艾滋病感染风险的相关程度,直观地了解学生MSM感染艾滋病的相关因素,为提出针对性的预防措施提供科学依据。

对象与方法  

1.对象:  于2014年1月至2017年12月,在江苏省常州市各VCT门诊,招募既往有过男男性行为史、年龄为16~25岁、HIV阳性感染者的确证时间≤3个月的在校学生MSM,共纳入236例研究对象。本研究方案通过了常州市疾病预防控制中心医学伦理委员会审查通过[批号:常疾控伦审(2014)06号],所有研究对象均签署了知情同意书。

2.调查内容与方法:  (1)问卷调查:调查内容主要包括人口学特征(年龄、首次同性性行为年龄、血浆硒、婚姻状况、民族、户籍、本地居住时间、文化程度、每月生活费、性取向类型、寻找性伴途径)、艾滋病知识知晓情况(正确回答艾滋病知识问题6题及以上为知晓[9])和高危行为情况(安全套宣传和发放、艾滋病咨询、同伴教育、性病诊疗服务、外展或面对面宣传、艾滋病检测)。由经过培训的调查员进行面对面问卷调查。(2)实验室检测:现场采集静脉血5~8 ml,进行HIV抗体检测。HIV抗体初筛和复检采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA),确证采用Western blot;ELISA试剂盒购自珠海丽珠试剂股份有限公司和北京万泰生物药业股份有限公司,Western blot试剂盒购自新加坡MP生物医学亚太私人有限公司。采用ICP-MS(型号7700x,美国安捷伦科技有限公司)对血浆硒进行检测。

3.质量控制:  血浆硒检测过程中采用低、中、高3个浓度的质控品进行质量控制,每检测20个样品,插入3个浓度的质控品各1份,质控品检测浓度与标定浓度的差异在±15.0%之内为质控合格。

4.统计学分析:  采用Epidata 3.1软件双录入调查数据,采用SPSS 21.0软件进行统计分析。年龄、血浆硒含量符合正态分布,采用±s表示;采用χ2检验比较不同人口学特征、高危性行为和艾滋病知晓情况研究对象的HIV抗体阳性率。以是否感染艾滋病为因变量,人口学特征、艾滋病知识知晓和高危行为情况为自变量,进行CART分析。采用基尼指数最小化准则进行选择,基尼指数的范围为0~1,该值越小说明分类的同质性越好。为充分发掘潜在的相关因素,设定父结点和子结点样本含量分别为30和15,当结点中的样本个数小于该设定值时,分类树停止分类。采用交叉验证法和受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线评价CART模型。交叉验证法的估计值越小,说明模型拟合效果越好;将ROC曲线下面积与0.5进行比较,判断模型预测效果。以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果  

1.基本情况:  236例研究对象年龄为(20.76±1.97)岁,首次发生同性性行为的年龄为(19.14±1.85)岁,血浆硒含量为(82.59±11.99)ng/ml。常州本市户籍者占47.46%(112例),本地居住时间2年以上者占42.8%(101例),文化程度为大专或本科者占74.58%(176例),同性恋和双性恋占93.64%(221例),详见表1

表1江苏省常州市不同特征VCT学生MSM的HIV抗体阳性情况比较[例(%)]

2.艾滋病知晓和高危行为情况:  236例研究对象中,艾滋病知识知晓率为91.53%(216例);首个性伴性别为男性者占81.78%(193例),有过同性"一夜情"者占65.68%(155例),超过85%(202例)的研究对象是肛交"0"角色(被插入方),最近1年诊断性病者占8.9%(21例),最近1年接受健康服务者占80.93%(191例),HIV抗体阳性率为25.00%(59例),详见表1

3.不同特征研究对象的艾滋病感染情况:  本地居住时间较长、通过网络寻找性伴途径、最近1年未诊断为性病、最近1年接受健康服务者的HIV抗体阳性率较高(P值均<0. 05),详见表1

4.艾滋病感染相关因素的CART模型分析:  (1)模型建立:CART模型最终纳入4个解释变量,分别为最近1年诊断性病、最近1年接受健康服务、文化程度和血浆硒水平;共包含3层,8个结点,其中终末结点5个(图1)。从CART模型图中可见,树形结构第1层是按照最近1年诊断性病情况进行拆分的,该变量是学生MSM感染艾滋病的主要相关因素。其中,最近1年诊断为性病者HIV抗体阳性率(71.4%)高于最近1年未诊断为性病者(20.5%)。随后在最近1年诊断为性病者中,最近1年是否接受健康服务成为主要相关因素,其中最近1年接受健康服务者中文化程度成为主要相关因素,而最近1年未接受健康服务者中血浆硒水平成为主要相关因素。具有最近1年未被诊断性病、最近1年未接受健康服务和血浆硒≤83.08 ng/ml特征的MSM HIV抗体阳性率高达63.6%,而具有最近1年未被诊断性病、最近1年接受健康服务和文化程度为高中或中专或研究生及以上特征的MSM HIV抗体阳性率仅为4.5%。(2)模型评价:分类树重替代估计量与交叉验证估计量分别为0.186和0.195,标准误差分别为0.025和0.026。利用该CART模型所得预测概率绘制ROC曲线,计算ROC曲线下面积为0.706(95 %CI:0.621~0.792),与0.5相比具有统计学意义(P<0.001)。

图1常州市自愿咨询门诊学生男男性行为者艾滋病感染相关因素的分类树模型树状结构图

讨论  MSM是艾滋病传播的主要高危人群之一,其具有既能主动插入也能被动接受的双重角色,增加艾滋病的传播风险[10,11]。既往研究中,柏建芸等[12]采用多因素logistic回归模型分析发现,最近6个月与男性发生肛交性行为时使用安全套的频率低、梅毒初筛阳性是青年学生MSM感染艾滋病的相关因素。罗倩倩等[13]发现学历低、手机软件登录频率高、过去1年做过HIV检测及不清楚自身HIV感染状况与北京市MSM感染艾滋病存在关联。本研究结果显示,最近1年是否诊断性病是学生MSM感染艾滋病的主要相关因素,这与性病感染可以增大艾滋病感染风险的既往研究结论一致[14,15,16,17]。原因可能是性病通过各种生物学机制增加了艾滋病的传播性及人体易感性。因此,预防性传播疾病及患性病后的规范化诊疗就显得至关重要,提示我们需重视学生MSM性病的防治工作,在VCT门诊中有必要同时开展性病检测,提供转介服务,或规范化性病诊疗服务,降低艾滋病感染风险。此外,许多学生MSM并没有真正地重视性病对健康的威胁,还应加强有关性病知识的宣传。在最近1年未被诊断为性病的研究对象中,接受健康服务中的一项或多项者,感染艾滋病的风险会降低。既往研究结果显示,健康服务中的相关策略已成为行之有效的预防策略,这与本研究结果一致,因此宣传教育、正确使用安全套等干预措施还需继续进行[14,15]。针对大学校园内的特殊场所,建议在加强学生艾滋病知识宣传教育的同时,增设安全套自动售套机。
        在最近1年未被诊断性病且未接受健康服务的研究对象中,血浆硒水平≤83.08 ng/ml时,学生MSM HIV抗体阳性率明显较高(63.6%)。硒是人体必需的微量营养素,是唯一有证据表明具有直接清除病毒、促使病毒突变,并有效阻断病毒感染疾病发展进程的营养素[18]。有研究表明,塞内加尔的无保护性行为很常见,但感染HIV-1的病毒携带者发展成艾滋病的进程十分缓慢,其可能原因是该国的土壤和食物中含有极为丰富的硒元素;与此相反,在非洲艾滋病极为流行的一些国家土壤中的硒元素却极为缺乏[7]。Taylor等[19]研究表明,以人群HIV-1抗体阳性率作为非洲地区硒元素缺乏的代用指标,发现在非洲硒缺乏地区HIV-1抗体阳性率很高。Kupka等[20]研究也发现,体内硒缺乏会增加艾滋病传播的风险。另外,艾滋病感染者体内硒水平低于正常对照,有症状的感染者体内硒水平低于无症状的感染者[21,22]。地处苏南的常州市属于中等硒含量地区,环境、饮食和人体中硒含量适中[23]。但是,低硒是感染艾滋病的相关因素,建议学生MSM通过加强富硒膳食的摄入适当补硒。
        在最近1年未被诊断性病且接受健康服务的MSM中,文化程度为主要相关因素,大专或本科的VCT学生MSM艾滋病阳性率较高。这可能是由于大专或本科的学生多数已摆脱父母的掌控,且学业负担较轻,社交时间相对比较多。但是文化程度对艾滋病感染风险的影响颇有争议,其与艾滋病感染风险的相关性还需进一步研究[13,24,25,26]
        本研究存在一些局限性:横断面研究不能得出因果关系;有限的样本量可能会对结果产生一定影响;通过自我报告方式收集行为数据,可能会存在报告偏倚;VCT门诊的学生MSM大多有较强的风险意识,对艾滋病相关知识掌握较好,可能对结果的外推造成一定影响。
        综上所述,最近1年诊断性病、最近1年接受健康服务、血浆硒水平、文化程度为VCT学生MSM感染艾滋病的相关因素,其中可能的高危人群为:最近1年诊断性病者;最近1年未诊断性病、最近1年未接受健康服务和血浆硒≤83.08 ng/ml者。在学校艾滋病防控工作中,建议加强学生MSM针对性的宣传教育和性病规范化诊疗服务,提倡学生MSM适当增加硒元素摄入,以降低感染艾滋病的风险。

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