中华预防医学杂志    2020年02期 基于健康信念模式的健康教育对社区高血压患者的干预效果评价    PDF     文章点击量:621    
中华预防医学杂志2020年02期
中华医学会主办。
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沈莹 王陶陶 高敏 胡康 朱小柔 张幸 王冯彬 何朝 孙昕霙
ShenYing,WangTaotao,GaoMin,HuKang,ZhuXiaorou,ZhangXing,WangFengbin,HeChao,SunXinying
基于健康信念模式的健康教育对社区高血压患者的干预效果评价
Effectiveness evaluation of health belief model-based health education intervention for patients with hypertension in community settings
中华预防医学杂志, 2020,54(2)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2020.02.008
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投稿日期: 2019-02-26
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基于健康信念模式的健康教育对社区高血压患者的干预效果评价
沈莹 王陶陶 高敏 胡康 朱小柔 张幸 王冯彬 何朝 孙昕霙     
沈莹 北京大学公共卫生学院 100191
王陶陶 北京大学公共卫生学院 100191
高敏 北京大学公共卫生学院 100191
胡康 北京大学公共卫生学院 100191
朱小柔 北京大学公共卫生学院 100191
张幸 北京大学公共卫生学院 100191
王冯彬 北京大学公共卫生学院 100191
何朝 北京市顺义区疾病预防控制中心健康教育科 101300
孙昕霙 北京大学公共卫生学院 100191
摘要: 目的  评价基于健康信念模式的健康教育对社区高血压患者血压控制的干预效果。方法  于2016年9月至2017年9月以北京市顺义区人口规模和医疗卫生条件相当的6家社区卫生服务中心为研究现场,招募400例新近诊断的高血压患者,以社区为单位,采用整群随机分组将研究对象分为干预组(206例)和对照组(194例)。对干预组进行3次20~30 min基于健康信念模式的健康教育,对照组仅接受常规护理。干预前后分别收集两组研究对象的基本情况、健康素养和健康信念等信息,并进行血压测量。采用双重差分模型分析两组对象干预前后的血压变化及影响因素。结果  干预组和对照组中完成研究的患者分别为134和129例。调整年龄、性别、家庭月收入、医疗保险、常见慢性病、高血压家族史等因素后,干预使健康信念的感知服药障碍维度得分提高了1.65分(P=0.016),感知高血压严重性维度得分下降了0.73分(P=0.018)。干预使高血压患者收缩压下降了7.37 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压下降了4.07 mmHg,β(95%CI)值分别为-7.37(-11.88,-2.86)、-4.07(-7.30,-0.84)。健康信念的感知高血压易感性和自我效能维度对患者血压变化的影响有统计学意义(P值均<0.05)。结论  基于健康信念模式的健康教育可明显改善社区高血压患者的血压水平。
关键词 :健康知识,态度,实践;高血压;社区医学;干预性研究
Effectiveness evaluation of health belief model-based health education intervention for patients with hypertension in community settings
ShenYing,WangTaotao,GaoMin,HuKang,ZhuXiaorou,ZhangXing,WangFengbin,HeChao,SunXinying     
School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
Corresponding author: Sun Xinying, Email: xysun@bjmu.edu.cn
Abstract:Objective  To evaluate the effectiveness of health belief model-based health education intervention in improving blood pressure control of patients with hypertension in community settings.Methods  From September 2016 to September 2017, 400 newly diagnosed patients with hypertension were recruited from 6 community healthcare centers with comparable population size and health services in the Shunyi District of Beijing. All community healthcare centers were randomly assigned to the intervention group (206 patients) and the control group (194 patients). Patients in the intervention group received 3 lectures (20-30 min for each) of health belief model-based health education. Patients in the control group received usual care. The basic characteristics, health beliefs, and health literacy were collected, and blood pressure was measured before and after the intervention, respectively. The difference-in-difference model was used to analyze the change of blood pressure and the influencing factors between two groups before and after the intervention.Results  A total of 134 patients in the intervention group and 129 patients in the control group completed the study. After adjusting for the age, gender, family income, medical insurance, chronic diseases and family history, the score of perceived barriers was increased by 1.65 (P=0.016), and perceived seriousness was decreased by 0.73 (P=0.018). The systolic blood pressure of patients was decreased by 7.37 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa, P=0.001) and diastolic blood pressure was decreased by 4.07 mmHg (P=0.014), respectively. The β (95%CI) values were -7.37 (-11.88,-2.86) and -4.07 (-7.30, -0.84). The perceived susceptibility and self-efficacy had a significant influence on the blood pressure of patients (P<0.05).Conclusion  Health belief model-based health education intervention could significantly improve the blood pressure control of patients with hypertension in the community settings.
Key words :Health knowledge, attitudes, practice;Hypertension;Community medicine;Intervention studies
全文

全球高血压患者由2000年的9.7亿增长到2015年的11.3亿例,巨大疾病负担已构成全球性公共卫生问题[1,2,3,4,5]。中国高血压患病率逐年上升,但治疗率和控制率却不容乐观。2015年中国高血压调查结果显示,中国18岁及以上居民高血压患病率为23.3%,高血压知晓率、治疗率和控制率分别仅为46.9%、40.7%和15.3%[6]。美国心理学家Hochbaum[7]于1958年提出了健康信念模式,认为其在健康行为决策中发挥重要作用。本研究基于健康信念模式对社区高血压患者进行健康教育,并对干预效果进行评价。

对象与方法  

1.样本量计算:  采用PASS 11软件进行重复测量设计样本含量估算,参数设置为:α=0.05,β=0.10,双侧检验;重复测量次数为2,协方差矩阵设置为AR(1),条件相关系数(ρ)=0.8,期望差值设置为0.5[8,9]。计算得到单组样本量为76例,考虑到整群抽样和失访,实际两组样本量总计400例。

2.对象:  于2016年9月至2017年9月以北京市顺义区人口规模和医疗卫生条件相当的6家社区卫生服务中心为研究现场,招募社区内高血压患者为研究对象。纳入标准为:(1)18岁及以上顺义区户籍居民且1年内无迁出意向;(2)确诊为高血压[收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg]但服用降压药未超过6个月。排除继发性高血压、慢性病晚期阶段、精神障碍、不依从及无法签署知情同意者。本研究通过了北京大学生物医学伦理委员会的审查(批号:IRB00001052-15040),所有研究对象均签署了知情同意书。以社区为单位,利用随机数字表将400例研究对象整群随机分为干预组(206例)和对照组(194例),每组各3个社区。

3.基线调查:  (1)通过面对面调查收集对象的基本情况,包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、社会医疗保险、高血压家族史和常见慢性病患病(高脂血症、糖尿病、心脑血管疾病、肾病和痛风)等;(2)通过量表评价对象的健康信念和健康素养;(3)测量血压。

4.干预措施:  干预组共接受3次群体健康教育。第1次于基线调查后随即开展,包括讲授高血压基本知识和血压测量方法,使患者正确认识高血压的危害和降压药治疗的重要性。基线调查后3和6个月各开展1次健康教育,均通过案例讲解服药期间常见误区和心理问题,帮助其克服服药障碍并提升自我效能。3次健康教育均由医护人员依照标准幻灯片进行讲解,每次20~30 min。对照组仅接受常规护理。

5.评测量表和方法:  (1)自制高血压相关健康信念模式量表的维度包括感知到高血压的易感性(2个条目)、严重性(2个条目)、服药益处(3个条目)、服药障碍(4个条目)和自我效能(3个条目)。该量表的Cronbach α系数为0.728。自制健康素养量表共4题,Cronbach α系数为0.848。干预前后均应用以上量表对两组对象进行测量。(2)血压测量:早晨7~9点进行,测量前30 min内禁止吸烟、饮茶或咖啡,背靠椅背静坐15 min后,采用J710型电子血压计(日本欧姆龙公司)间隔2 min连续测量3次,取均值。

6.双重差分模型构建:  设分组虚拟变量Di(对照组Di=0;干预组Di=1),时间虚拟变量DTi(终末调查DTi=1;基线调查DTi=0),以及分组和时间的交互作用(Di×DTi),Di×DTi项的系数即控制了时间效应和其他协变量后干预净效应的估计值。模型中引入常见慢性病患病情况ψ、高血压家族史情况Z及研究对象社会人口学特征X等调整变量,最终构建双重差分模型为:y01Di2DTi3Di×DTiXi+δψiZi+ui[10]

7.质量控制:  所有调查员均需接受统一培训,合格后方能上岗。每次调查前均向调查员说明注意事项,确保问卷和血压测量信息真实。数据采用双人双录入,要求一致率不低于95%,发现异常值立即处理。

8.统计学分析:  采用Epidata 3.1录入数据,采用Stata/SE 14.1进行统计学分析。血压、健康素养及健康信念得分呈正态分布,以±s表示,计数资料以构成比表示。采用χ2检验分析两组对象在性别、年龄分组、文化程度、婚姻状况、家庭月收入、医保情况、常见慢性病患病情况、高血压家族史方面的均衡性;采用t检验分析两组基线舒张压和收缩压的均衡性,采用双重差分模型分析两组对象干预前后的血压变化[10,11],双侧检验,检验水准α=0.05。

结果  

1.基本情况:  干预前两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、常见慢性病患病情况、高血压家族史、舒张压等方面差异均无统计学意义,但干预组患者收缩压、家庭月收入及城镇医保比例均高于对照组(表1)。干预组和对照组中完成研究的患者分别为134和129例,失访率分别为35.0%(72例)和33.5%(65例)。干预组中完成研究者家庭月收入、已婚或同居比例均高于失访者,对照组中完成研究者与失访者的基本情况差异无统计学意义(表2)。

表1干预前两组研究对象基本情况的均衡性比较
表2两组完成研究者和失访者基本情况的均衡性比较[n(%)]

2.干预前后健康素养和健康信念的变化情况:  双重差分模型分析显示,调整年龄、性别、家庭月收入、医疗保险、常见慢性病、高血压家族史等因素后,干预使健康信念的感知服药障碍维度得分提高了1.65分(t=2.41,P=0.016),感知高血压严重性维度得分下降了0.73分(t=2.38,P=0.018),对健康素养得分和健康信念其他维度的影响无统计学意义(表3)。6个模型的调整R2值范围为0.01~0.09,F值范围为1.62~5.83,除自我效能维度模型外,其他维度模型P值均小于0.05。

表3干预前后两组健康素养和健康信念得分情况(±s

3.干预前后血压变化情况:  调整年龄、性别、医疗保险、家庭月收入、常见慢性病、高血压家族史和时间等因素后,干预使高血压患者收缩压下降了7.37 mmHg,舒张压下降了4.07 mmHg,β(95%CI)值分别为-7.37(-11.88,-2.86)、-4.07(-7.30,-0.84)。健康信念的感知高血压易感性和自我效能维度对血压变化有影响,即患者认为自己患高血压的易感性越高,其血压越高;控制血压的自我效能越高,血压越低。健康信念的其他维度及健康素养对血压的影响无统计学意义(表4表5)。

表4干预前后高血压患者收缩压变化的影响因素
表5干预前后高血压患者舒张压变化的影响因素

讨论  本研究结果表明,基于健康信念模式的健康教育可使高血压患者收缩压和舒张压分别降低7.37和4.07 mmHg,提示基于健康信念模式结合服药阶段的干预可改善社区高血压患者的血压控制水平,与任春华[8]、孟娜[9]研究结果一致。此外,刘敏等[12]、林兵等[13]的研究结果也表明,健康教育和生活方式指导可显著改善慢性患者群的疾病结局。健康信念模式中,自我效能维度对患者血压变化的影响最大,与杨帅帅等[14]在探讨高血压患者服药依从性影响因素研究中的结论一致,即自我效能是影响服药依从性最大的中介变量,提示可将提高自我效能作为干预重点。此外,干预还降低了高血压患者的服药障碍,虽然双重差分模型显示服药障碍对患者血压的影响无统计学意义,但有研究通过结构方程模型表明,高血压患者服药障碍越低,其服药依从性越高,通过干预措施降低患者服药障碍,可进一步改善血压控制情况[14,15]
        本研究的优点包括:(1)研究对象为社区高血压患者,结论外推效果较好;(2)研究对象均为新发患者,尚未养成固定的血压管理习惯,此时期进行干预,患者获益最大;(3)本研究测量了健康信念各维度在干预前后的变化情况,探讨影响患者血压控制的最重要因素,为实施针对性干预提供依据;(4)本研究采用双重差分来评价纵向干预效果,允许数据缺失,还可控制与时间变化相关的不可观测的个体异质性,对于失访率较高且不能完全随机分组的干预研究提供了分析方法的借鉴[16]
        本研究的局限性在于:(1)虽然失访率低于Johnson等[17,18]的干预研究,但仍处于较高水平。对照组完成研究者和失访者的基本情况差异无统计学意义,但干预组失访者的家庭月收入、与配偶一起生活的比例低于完成研究者,因此可能存在选择偏倚;(2)本研究干预组患者基线收缩压、家庭月收入及城镇医保比例均高于对照组,也可能影响对干预效果评价的真实性。

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