中华预防医学杂志    2020年02期 p16/Ki-67双染监测在高危型人乳头瘤病毒阳性人群中的分流效果评价    PDF     文章点击量:587    
中华预防医学杂志2020年02期
中华医学会主办。
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贾漫漫 赵冬梅 郭珍 吴泽妮 陈佩佩 郭沛沛 孙星媛 张韶凯
JiaManman,ZhaoDongmei,GuoZhen,WuZeni,ChenPeipei,GuoPeipei,SunXingyuan,ZhangShaokai
p16/Ki-67双染监测在高危型人乳头瘤病毒阳性人群中的分流效果评价
Evaluation the triage performance of p16/Ki-67 dual staining for HR-HPV positive women
中华预防医学杂志, 2020,54(2)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2020.02.015
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投稿日期: 2019-02-27
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p16/Ki-67双染监测在高危型人乳头瘤病毒阳性人群中的分流效果评价
贾漫漫 赵冬梅 郭珍 吴泽妮 陈佩佩 郭沛沛 孙星媛 张韶凯     
贾漫漫 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院妇瘤科 450008
赵冬梅 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院病理科 450008
郭珍 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院中心实验室 450008
吴泽妮 国家癌症中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病室,北京 100021
陈佩佩 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院肿瘤防治研究办公室 450008
郭沛沛 郑州大学第二附属医院生殖医学科 450014
孙星媛 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院肿瘤防治研究办公室 450008
张韶凯 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院肿瘤防治研究办公室 450008
摘要: 目的  评估p16/Ki-67双染检测在高危(HR)人乳头瘤病毒(HPV)阳性人群中的分流效果。方法  于2016年4—12月,选取在郑州大学第二附属医院妇科就诊,并进行阴道镜检查且HPV DNA检测结果为HR-HPV感染的女性为调查对象,收集其宫颈脱落细胞标本,并分别进行p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测、LBC检测和活检病理诊断。以活检病理结果为结局指标,计算和比较3种检测分流HR-HPV阳性者的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。结果  共发现HR-HPV阳性女性295例,年龄为(44.29±11.48)岁,其中p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的阳性率分别为70.17%(207例)、56.95%(168例)和85.76%(253例)。以CIN2+为疾病终点指标时,3种检测方法中,p16/Ki-67双染检测的灵敏度为90.00%(95%CI:85.06%~93.43%),高于HPV16/18检测,低于LBC检测;特异度最高,为71.58%(95%CI:61.81%~79.67%);阳性预测值最高,为86.96%(95%CI:81.69%~90.88%);阴性预测值最高,为77.27%(95%CI:67.49%~84.78%)。以CIN3+为疾病终点指标时,p16/Ki-67双染检测的灵敏度为92.90%(95%CI:87.74%~95.99%),低于LBC检测,高于HPV16/18检测;特异度为55.00%(95%CI: 46.74%~63.00%),低于HPV16/18检测,高于LBC检测;阳性预测值为69.57%(95%CI:62.99%~75.43%),低于HPV16/18检测,高于LBC检测;阴性预测值为87.50%(95%CI:78.99%~92.87%),高于HPV16/18检测,低于LBC检测。结论  p16/Ki-67双染检测技术作为HPV阳性妇女分流措施的效果优于HPV16/18检测和LBC检测方法。
关键词 :宫颈上皮内瘤样病变;子宫颈;高危型人乳头瘤病毒阳性;p16/Ki-67双染;实验性研究
Evaluation the triage performance of p16/Ki-67 dual staining for HR-HPV positive women
JiaManman,ZhaoDongmei,GuoZhen,WuZeni,ChenPeipei,GuoPeipei,SunXingyuan,ZhangShaokai     
Department of Gynecological Oncology, Henan Cancer Hospital, Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450008, China
Corresponding author: Zhang Shaokai, Email: shaokaizhang@126.com
Abstract:Objective  This study aimed to evaluate the clinical performance of p16/Ki-67 dual staining for triage high risk HPV (HR-HPV) infected women.Method  Target objects were women who infected HR-HPV and received colposcopy examination between April and December of 2016 at the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University. Gynecologists collected the cervical exfoliated cells from eligible women for p16/Ki-67 dual staining, LBC testing and HPV DNA testing. Histology diagnosis were used as gold standard. Sensitivities, specificities, positive predictive values (PPVs), negative predictive values (NPVs) of p16/Ki-67 dual staining, LBC testing and HPV16/18 testing for triage of HR-HPV positive population were calculated and compared.Results  A total of 295 HR-HPV infected women were selected, and the mean age was (44.29±11.48) years old. Positive rates of p16/Ki-67 dual staining, HPV16/18 testing and LBC testing were 70.17% (207), 56.95% (168) and 85.76% (253), respectively. When CIN2+as the endpoint, among the three triage methods, sensitivity of p16/Ki-67 dual staining was 90.00% (95%CI: 85.06%-93.43%), higher than the value of HPV 16/18 testing, but lower than the value of LBC testing. Specificity, PPV and NPV of p16/Ki-67 dual staining were the highest [71.58% (95%CI: 61.81%-79.67%), 86.96% (95%CI:81.69%-90.88%) and 77.27% (95%CI: 67.49%-84.78%)]. When detection for CIN3+, sensitivity of p16/Ki-67 dual staining was 92.90% (95%CI: 87.74%-95.99%), lower than the value of LBC testing, but higher than the value of HPV16/18 testing. Specificity of p16/Ki-67 dual staining was 55.00% (95%CI: 46.74%-63.00%), lower than the value of HPV16/18 testing, but higher than the value of LBC testing. PPV of p16/Ki-67 dual staining was 69.57% (95%CI: 62.99%-75.43%), lower than the value of HPV 16/18 testing, but higher than the value of LBC testing. NPV of p16/Ki-67 dual staining was 87.50% (95%CI: 78.99%-92.87%), higher than value of HPV 16/18 testing, but lower than the value of LBC testing.Conclusion  p16/Ki-67 dual staining has better clinical effects than HPV 16/18 testing and LBC testing for triage women with HR-HPV infection.
Key words :Cervical intraepithelial neoplasia;Ervix Uteri;HR-HPV positive;p16/Ki-67 dual staining;Experiment study
全文

近年来,中国宫颈癌发病和死亡负担严重,且呈上升趋势[1]。而宫颈癌筛查仍被认为是降低宫颈癌发病率和死亡率的最有效措施[2]。目前,宫颈癌初筛的方法主要为人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)DNA检测[3],但有研究显示,80%的HPV感染为一过性,故将高危型HPV(high rick human papilloma virus,HR-HPV)阳性者直接转诊进行阴道镜检查,势必会增加阴道镜检查的转诊率,造成过度创伤性检查[4]。相关研究提出将HPV16/18检测或液基细胞学检测(liquid based cytology,LBC)作为HR-HPV感染人群的转诊措施[3,5],但我国人群中HPV 16/18感染率较低[6],其作为分流措施的灵敏度较低,而细胞学检测结果又很大程度取决于阅片医生的经验和制片技术[7,8],因此需要寻找更优的人群分流方法。随着对HPV致癌机制的不断深入研究,发现p16INK4a和Ki-67蛋白在细胞周期的调控中发挥重要作用[9],为HR-HPV阳性人群的分流提供了新方法。本研究以医院门诊人群为基础,对p16/Ki-67细胞学双染技术在HPV阳性人群中的分流效果进行评估,为其作为HR-HPV阳性人群的分流措施提供科学依据。

对象与方法  

一、对象  于2016年4—12月,选取在郑州大学第二附属医院妇科就诊,并进行阴道镜检查且HPV DNA检测结果为HR-HPV(HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68)感染[10]的妇女为调查对象,收集其宫颈脱落细胞标本进行相关检测。纳入标准:年龄在20~79周岁女性;签署知情同意书,同意采集用于本研究的宫颈上皮脱落细胞和宫颈组织;没有临床怀孕的可疑症状,孕妇在妊娠结束后8周可参加研究;无宫颈外科手术史(如子宫切除术)。排除标准:不符合上述任何入选条件之一者。本研究已获得河南省肿瘤医院机构评审委员会的批准(批准号:20150305)。

二、妇科检查  每名对象均进行妇科检查。由有经验的妇科医生对其外阴、阴道和宫颈进行妇科检查,并采集宫颈脱落细胞,保存于细胞保存液(PerservCy溶液,美国Hologic公司)中,然后转移至中国医学科学院肿瘤医院进行实验室检测。

三、实验室检测  将收集的脱落宫颈细胞在保存液中混匀,吸取5 ml液体进行HPV DNA检测,剩余标本被同时制作为两张未染色的玻片,分别用于进行LBC检测和p16/Ki-67双染检测。

1.HPV DNA检测:  采用文献[11]中介绍的cobas 4800技术进行HPV DNA检测,通过PCR反应结合不同荧光染料的探针同时检测14种HR-HPV(16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68),其中HPV16/18结果单独报告。

2.LBC检测:  采用新柏液基细胞学技术(thinprepcytologic test,TCT),由细胞学医生采用Bethesda分级法进行细胞学阅片[12],其结果判断为无上皮内病变或恶性病变(negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM)时定义为阴性,当判读为意义不明的不典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance,ASC-US)及以上时定义为阳性。

3.p16/Ki-67双染检测:  p16/Ki-67双染检测采用德国mtm实验室研发的CINtec PLUS新技术,利用免疫细胞化学双染法的原理进行检测,细胞学医师在显微镜下阅片,若视野中出现至少1个宫颈细胞的细胞质呈红色(p16),细胞核呈黄色或棕色(Ki-67)则判读为阳性,其他情况为阴性[13]

4.阴道镜检查与病理学诊断:  由有经验的妇科医生操作,完整鳞柱交界可见为阴道镜暴露充分,部分或未见鳞柱交界则为阴道镜暴露不充分。如果为阴道镜暴露充分且存在病变部位则于异常处取活检,阴道镜暴露不充分则进行宫颈搔刮术(endocervical curettage,ECC)。活检或ECC标本移送至郑州大学第二附属医院病理科进行病理诊断,报告采用宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)分级报告系统,分为正常、CIN1、CIN2、CIN3和宫颈癌。河南省肿瘤医院经过培训的有经验的病理医师对标本进行复核,若复核结果与初始判读结果不一致者,标本将送至中国医学科学院肿瘤医院进行最终判读。

四、统计学分析  利用Epidata 3.1软件建立数据库,双人双录入,采用Microsoft Visual Foxpro 9.0软件进行两遍核对,直到录入的数据完全一致;采用SPSS 19.0软件进行数据的统计分析。采用χ2检验分别比较不同病理学诊断级别间p16/Ki-67双染技术、HPV16/18检测和LBC检测阳性率的差异。以病理诊断为金标准,分别计算三种技术对CIN2+和CIN3+的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值,及其95%CI值。同时考虑女性围绝经期影响,分别计算了以45岁为界值下不同年龄段的HPV16/18、p16/Ki-67双染和LBC检测的分流效果。

结果  

一、p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的阳性率  共发现HR-HPV阳性女性295例,年龄为(44.29±11.48)岁,其中p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的阳性率分别为70.17%(207例)、56.95%(168例)和85.76%(253例)。病理诊断结果为正常者的p16/Ki-67双染检测和HPV16/18检测的阳性率较低,分别为22.08%(17/77)和29.87%(23/77),但LBC检测的阳性率较高,为67.53%(52/77),病理诊断为CIN3+者3种检测阳性率均较高,最高可达100.00%。详见表1

表1不同病理诊断级别调查对象p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的阳性率

二、三种检测方法对HR-HPV阳性者的分流效果  

1.以CIN2+为疾病终点指标的分流效果:  以CIN2+为疾病终点指标时,p16/Ki-67双染检测分流HR-HPV阳性者的灵敏度为90.00%,高于HPV16/18检测的68.50%,但低于LBC检测的92.50%;p16/Ki-67双染检测的特异度为71.58%,高于HPV16/18检测(67.37%)和LBC检测(28.42%)。p16/Ki-67双染检测的阳性预测值为86.96%,与HPV16/18检测(81.55%)相当,均高于LBC检测(73.12%);其阴性预测值为77.27%,与LBC检测(64.29%)相当,均高于HPV16/18检测(50.39%)。3种检测方法分流不同年龄组女性HR-HPV阳性者的灵敏度和特异度与总体相似。详见表2

表2以CIN2+为终点时p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的临床效果评价[n=295,%(95%CI)]

2.以CIN3+为疾病终点指标的分流效果:  以CIN3+为疾病终点指标时,p16/Ki-67双染检测和LBC检测的灵敏度分别为92.90%和98.06%,均高于HPV16/18检测(78.06%)。p16/Ki-67双染检测的特异度为55.00%,低于HPV16/18检测(66.43%),但均高于LBC检测(27.86%)。p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的阳性预测值分别为69.57%、72.02%和60.08%,阴性预测值分别为87.50%、73.23%和92.86%。年龄组分层后,p16/Ki-67双染检测在HR-HPV阳性人群中的灵敏度仍均高于HPV16/18检测,LBC检测的特异度最低。详见表3

表3以CIN3+为终点时p16/Ki-67双染检测、HPV16/18检测和LBC检测的临床效果评价[n=295,%(95%CI)]

讨论  HR-HPV持续感染是宫颈癌发生发展的重要因素[10,14]。有研究发现p16INK4a和Ki-67蛋白与宫颈细胞病变的进展密切相关[15,16],其中p16INK4a蛋白是细胞周期调控蛋白,正常细胞中可抑制细胞分裂[17];而Ki-67蛋白是细胞增殖蛋白G0期的休眠细胞,一般不表达[18]。正常情况下,两者不能在同一细胞中表达,但在细胞周期调控失常时,可共同表达[19,20]。利用p16/Ki-67双染检测宫颈癌前病变具有较高的灵敏度和特异度,已受到了研究者的关注[21,22]
        本研究结果显示,在HR-HPV阳性人群中,p16/Ki-67双染检测技术的灵敏度在以CIN2+和CIN3+为终点时,均高于HPV16/18检测,特异度相似,分流效果优于HPV16/18检测。这与Stanczuk等[23]和Ebisch等[24]研究结论相似。亚洲和西方发达国家的人群中HPV16/18感染率相对较低[6,25,26],且由于HPV疫苗的应用,HPV16/18在人群中的感染呈现下降趋势[27],因此以HPV16/18 DNA检测为HR-HPV阳性妇女的分流措施,将造成一定程度漏诊,而p16/Ki-67双染检测阳性表达在宫颈细胞病变过程中产生,因而在提高了特异度的同时保证了在人群中检测的灵敏度。
        p16/Ki-67双染检测与LBC检测在HR-HPV阳性人群分流中的灵敏度相似,但p16/Ki-67双染检测的特异度高于LBC检测。这与Wentzensen等[28]和Ebisch等[24]的研究结论相似。但基于美国人群的一项研究显示,p16/Ki-67双染检测的灵敏度高于LBC检测,两者特异度相似[29],也有研究提示p16/Ki-67双染检测的灵敏度高于LBC检测,但特异度低于LBC[23]。不同研究结论不同,可能由于细胞学诊断主要依赖于细胞学阅片医生的诊断经验引起的,尤其在我国,不同地区细胞学诊断水平不同,农村地区的细胞学医生准确率远远低于经济发达地区[12,30],这也限制了细胞学的推广和应用。但p16/Ki-67双染检测技术在显微镜下更容易判读,并且更为客观化,在农村地区的培训和推广更为容易。
        本研究结果显示,p16/Ki-67双染检测的阳性率较LBC检测低15.59%,但远高于HPV16/18检测,依照目前转诊标准[23],p16/Ki-67双染检测技术大大减轻了阴道镜大夫的负担。我国政府为了控制宫颈癌疾病的发生,从2009年开始推行"两癌"筛查,即"宫颈癌和乳腺癌筛查",每年接受筛查的妇女在日益增多,增加了临床阴道镜医生的工作量。利用p16/Ki-67双染检测作为分流措施,不仅降低了阴道镜医生的临床负担,同时也在一定程度上控制了女性接受过度检查问题。
        本研究以医院门诊HR-HPV阳性人群为基础,宫颈癌患病率较高,一般人群中p16/Ki-67双染检测方法的灵敏度已达到90%以上[16],故人群的改变对其灵敏度的影响较小,但本研究中p16/Ki-67双染检测的特异度可能会有低估,研究结论并不能全部推广到自然人群中。另外本研究为横断面研究,并不能显示p16/Ki-67双染检测技术的远期效益。

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