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文章信息
- 李颖 李莉 牛玉存 孙长颢
- 国家新型公共卫生与预防医学体系建立的几点思考
- Several considerations on the establishment of a new public health and preventive medicine system in national level
- 中华预防医学杂志, 2020,54(3)
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200221-00159
- 本文于2020年3月7日网上优先发表
- 引用本文:
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文章历史
- 投稿日期: 2019-02-21
李莉 哈尔滨医科大学卫生管理学院 150081
牛玉存 哈尔滨医科大学公共卫生学院 150081
孙长颢 哈尔滨医科大学公共卫生学院 150081
公共卫生和预防医学体系建设是一项系统工程,是一个关乎经济社会发展乃至地区稳定的战略问题。改革开放多年来,特别强调了经济与科学技术的协调发展,我国公共卫生事业也取得了不同以往的发展和进步,覆盖城乡居民的公共卫生体系和服务网络基本建立,基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目全面实施,且投入不断增加。人群健康管理也取得了较大成绩,截至2018年,预防接种率显著提高,新生儿死亡率降到6.1‰,孕产妇死亡率下降到18.3/10万,人均预期寿命达到77.0岁,优于中高收入国家平均水平。
但是当前,慢性病尚未得到有效遏制,食品、药品安全事件频发,职业危害日趋严重,人与生态系统的发展不协调,精神和心理问题快速攀升,使我国公共卫生体系正面临着严峻的挑战[
因此,建立新型的国家公共卫生和预防医学体系,解决该领域方向性和系统性问题,让公共卫生领域成为推动中国社会与经济发展的重要引擎非常重要且迫在眉睫。
一、我国公共卫生与预防医学体系存在的问题 本文从宏观系统、中观组织和微观个体三个维度分析当前我国公共卫生与预防医学体系存在的问题和不足。
(一)宏观系统层面存在的问题
1.战略规划不足: (1)当前公共卫生决策方面,主要以应急性、部门性和临时性决策为主,缺乏科学、综合、宏观和长效的公共卫生决策机制,缺少前瞻性决策和发展战略规划,常常无法应对全球化带来的新挑战以及突发公共卫生事件和危机事件,难以应对;也难以有效解决日益复杂的公共卫生问题[
2.投入不足与结构不合理并存: 2018年卫生健康统计年鉴显示,2017年政府对全国专业公共卫生机构的投入约1 143.19亿元,占政府卫生支出的7.52%;2009年新医改方案实施以来,对基本公共卫生服务项目的投入在增加,2020年人均基本公共卫生服务经费已经达到67元,投入到社区卫生服务中心和乡镇卫生院;但是对疾病预防系统投入不足、结构不够合理,公共卫生与防疫基础设施、运营体系、专业人才培养等层面的投入较低,缺乏对投入-产出科学的评估。
3.疾病预防控制系统内部职能划分欠明确: 目前国家卫健委内设疾病预防控制局,地方各级卫健委内设疾病预防控制处(科),各级之间是行政隶属关系;各级疾病预防控制中心之间是业务指导关系,是卫健委的直属事业单位。疾病预防控制局(处/科)与同级疾病预防控制中心之间的职责划分并不明确,疾病预防控制局(处/科)只有疾病防控的规划职能,缺少体系发展规划和战略制定职能。卫生监督在保障公共卫生体系正常运转,法律、法规、标准得以贯彻执行方面具有重要作用,但目前卫生监督改革频繁、主体地位不明确,部分地区与疾病预防控制机构合并,难以发挥应有作用。
(二)中观组织层面存在的问题
1.机构之间协调性差: 各类医疗卫生机构之间组织化、领地化较为明显,医防体系长期割裂,尚未能实现全人群、全生命周期的健康管理,重医轻防和防治分离的局面还未得到根本扭转。医疗机构的公共卫生职能定位不明确甚至缺失,机构之间分工协作机制不健全,尤其是此次疫情初期,疾控部门与医疗机构之间缺少对关键数据信息的沟通和共享;对突发公共卫生事件的处理缺少高效的纵向协调和横向协同运作机制。
2.预防医学体系内缺少整合: 预防医学体系内,高校的公共卫生学院、疾病预防控制中心以及各学会机构相对独立,疾病控制、人才培养和科学研究均在相对独立的环境下独立进行,缺乏顶层设计,缺少有效的整合和合作,没有建立协调、合作和联合攻关的机制,因此很难出现疾病预防控制的新举措,很难培养应用型和创新型人才,很难研究出大成果。
3.专业技术人员数量不足、结构不合理: 2018年国家卫生健康统计年鉴显示,截至2017年我国专业公共卫生机构有执业医师及执业助理医师共23.21万人,其中疾病预防控制中心有7.08万人,数量严重不足;预防医学专业技术人员过少,疾病预防控制中心等机构许多相关科室存在着专业不对口人员;基层人才紧缺问题严峻。公共卫生执业医师人员严重不足,导致我国居民缺乏公共卫生及预防医学专业知识指导;尤其在面对突发公共卫生事件时,流行病学人才和应急人才严重匮乏。
4.人才培养与实践需求有差距: 高等学校作为重要的人才培养和储备的基地,应该发挥重要作用。但目前高校的课程设置及课程内容不能与时俱进,与我国公共卫生工作及疾病预防控制实践相脱节[
(三)微观个人层面 与医疗卫生其他专业相比,公共卫生机构人员收入普遍偏低;基层公共卫生人员更是面临工作量大、压力大等问题;加之对公共卫生系统投入不足,重视程度不够,公卫人才职业认同感普遍偏低。
当前公共卫生人员的职称晋升,仍然以课题、论文考核为主,对工作能力考核不足,存在一些高职低能以及职称与贡献不匹配问题,导致人员思想僵化、缺少创新、缺乏工作积极性,优秀人才严重流失[
二、新型公共卫生与预防医学体系的构建 公共卫生与预防医学体系的顶层建设至关重要,本文仅从国家级机构建设层面展开探讨。
(一)构建新型公共卫生与预防医学体系的宗旨与原则
1.宗旨: 提升现有体系的统筹性、战略规划性和协调性,构建以疾病预防控制为中心,由战略规划、人才储备和科学研究做支撑的新型公共卫生与疾病预防控制体系,各个部门专注于自己的领域,从而保障公众健康与健康公平,提高全民健康水平与生命质量,确保社会稳定与发展。
2.原则: 整体规划、科学决策;平战结合、统筹兼顾;科学建设、坚持标准;完善网络、提高队伍;部门协调、运转高效。
(二)新型公共卫生与预防医学体系组成 建议在卫生健康委之外设立疾病预防控制局,实行国家-省(自治区、直辖市)-市-区(县)四级,自上而下的垂直管理。疾病预防控制局内设公共卫生与预防医学战略研究院,疾病预防控制中心,人才培养与培训基地和科学研究所四个机构。
形成以疾病预防控制局为核心的新型公共卫生与预防医学体系,具有独立决策权、发展规划权,由国家和各级政府主导投资建立。人力资源和社会保障部门及立法机构给予资源、政策支持,与高校、相关学会、医疗机构和社区通力协作,各类监督机构做保障[
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图1新型公共卫生和疾病预防医学体系内外部关系框架图 |
(三)各部门职能与任务 黄奇帆教授在"新冠肺炎疫情下对中国公共卫生防疫体系改革的建议"中提出应该建设一所国家重点的单体公共卫生与防疫大学,类似于美国的卫生与公众服务大学和美国国立卫生研究院(NIH)。该所大学要教学与科研并重,为国家培养高端的公共卫生与防疫人才,承担前沿科研工作等[
1.公共卫生与预防医学战略研究院: 战略研究院主要进行长期的、系统的、全面的规划,并进行前瞻性、战略性布局,提升现有系统的规划性、协调性,加强循证决策,以更好的实现公共卫生与预防医学体系供给侧的结构性改革。(1)基于"以人的健康权益为核心"和"将健康融入所有政策"的理念,厘清现代公共卫生与预防医学的内涵以及新时期赋予的使命,为公共卫生体系建设规划提供循证依据;研究公共卫生体系与医疗、医药、医保等体系协调发展的措施;探索改变卫生机构条块分割、医防体系割裂,实行全行业统一管理的路径。(2)把握国家公共卫生与预防医学发展方向,开展前瞻性、战略性和开创性研究;作为智囊,为政府重大决策提供咨询[
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图2公共卫生与预防医学战略研究院职能框架 |
2.疾病预防控制中心: 新时期实施的健康中国战略,需要疾控中心重塑功能,也需要从预防服务向公共卫生服务拓展[
3.人才培养与培训基地: 此次新冠肺炎疫情反映出,在面对重大突发公共卫生事件时,既有扎实的理论知识、又具备过硬的实践工作经验的公共卫生防疫人才严重短缺,应急知识和应对能力不足,因此加强人才培训与队伍建设,已经刻不容缓。(1)协助高校开展人才培养,提高人才的实践技能。承担高校公共卫生专业学生的实践教学工作;通过双导师制等方式,与高校联合培养硕士、博士研究生,并建立长效机制。根据实践要求,协助高校大力推进公共卫生专业全日制教育中本科生、研究生的课程设置和课程改革,培养出视野前沿、专业基础知识和技能扎实、职业素养高的创新型、应用型人才。(2)加强继续教育和专业培训,实现与时俱进。注重人才的毕业后教育,对专业人员开展继续教育和相关专业技术培训;积极进行MPH培养的"5+2"培养模式,为疾病预防控制中心做人才储备。创新培训方法和手段,推行理论教育和实践锻炼相结合、国内培养和国际交流合作相衔接的开放式的培训体系;着重培养公卫医师健康管理知识和技能、流行病学调查技能;数据处理与分析能力,突发公共卫生事件应急处理能力;开展对临床医生的法律知识,公共卫生健康管理、职业防护等知识与技能以及突发事件应急处理能力的培训,促进医防教育有机融合[
4.科学研究所: 鉴于我国目前公共卫生领域从国家层面高端研究不足的现状,需要在疾病预防控制局中设立科学研究所,吸引高端研究人才,承担前沿性、引领性的研究。项目来源主要包括三个,一是承接公共卫生与预防医学战略研究院及其他国际、国内相关机构发布的科研项目;二是追踪国际公共卫生领域研究的前沿、新技术、新方法,或者以实际工作中发现和亟待解决重大问题为导向,自主立项,开展重大基础研究以及重大应用基础研究,提升我国预防医学发展机制和方法的科技含量,推动成果快速转化和应用;三是与国际、国内知名高校、一流学科等开展合作。具体科研任务包括以下几项。(1)全球健康研究。关注跨国界和地域的健康问题,促进健康科学领域内部和外部的多学科合作,重点关注人兽共患感染、环境改变、全球卫生治理、全球卫生外交等全球议题,从国际视野、面向国家重大需求和发展战略等角度,研究大气污染、气候变化、环境有机物污染等对人体健康的影响以及发生的机理。(2)传染病预防与控制的研究。重视基础研究,充分利用现代科学技术提高新发传染病的诱因、致病因子及发病机制的鉴别及诊断水平;加强流行性传染病的疫苗研制,提高疫苗的免疫效果,降低现有疫苗的副作用,提高疫苗全民接种率;加强传染病的健康知识教育研究,从心理、社会和环境多角度、全覆盖全民教育,注重理论和实践的结合,注重方法的可操作性;建立和健全公共卫生管理制度,建立流行性传染病及新发传染病针对性的预防措施,采取有效措施阻断疾病的传播制度,建立完善的传染病应急预防与控制体系。(3)慢性病预防与控制的研究。建立全国大样本的健康人群队列研究,为慢性病的预防控制提供科学依据和技术方法;建立出生队列,开展长期的前瞻性研究,探讨环境因素及遗传因素在慢性病发生、发展中的作用,在提出假设的基础上进行有效控制和干预;利用暴露组学原理,结合基因组、代谢组等技术,阐明慢性病复杂的致病机制,发现疾病早期诊断的生物标志物;利用生物信息学阐明慢性病风险因素及其交互作用所导致的网络动态变化在慢性病发生发展中的作用,阐明致病因素导致疾病的分子代谢通路;构建慢性病危险因素及慢性病组学特征数据库,建立慢性病预警的风险评估方法或多指标联合诊断标准,构建我国慢性病精准诊断、防控以及个性化的人群精准干预平台。(4)新技术应用研究。整合数据资源,将空间信息技术、人工智能等技术应用于流行病发展趋势预测;研究流行病数据的可视化、空间数据分析、流行病学模型、空间决策支持系统和疾病地理信息应用系统的构建。
综上,新时代赋予疾病预防控制的新使命以及此次新冠肺炎疫情暴露出的公共卫生问题,急需对当前的体系进行改革,成立疾病预防控制局,直属于国务院,有独立的行政权、决策权等,内设战略研究院、疾病预防控制中心、人才培养与培训基地以及科学研究所四个机构,各司其职,优势互补,使各个部门能够专注的履行各自的职责。
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