中华预防医学杂志    2020年05期 从抗新型冠状病毒肺炎疫情看加强基层疾控能力的重要性    PDF     文章点击量:156    
中华预防医学杂志2020年05期
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王鸣
WangMing
从抗新型冠状病毒肺炎疫情看加强基层疾控能力的重要性
The importance of strengthening the ability of fundamental disease prevention and control system from the perspective of the epidemic situation of anti COVID-19
中华预防医学杂志, 2020,54(5)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200220-00149
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投稿日期: 2020-02-20
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从抗新型冠状病毒肺炎疫情看加强基层疾控能力的重要性
王鸣     
王鸣 广州市疾病预防控制中心 510045
摘要: 新型冠状病毒在全国流行至今已接近2个月。疫情防控已取得明显效果。本次疫情的应对与处置过程中暴露出基层疾病预防控制系统人力资源不足、实验检测能力不强等问题,提示今后疾控机构应该加强这方面的建设。
关键词 :公共卫生;专业能力;疾控机构
The importance of strengthening the ability of fundamental disease prevention and control system from the perspective of the epidemic situation of anti COVID-19
WangMing     
Guangzhou Center for Disease control and Prevention, Guangzhou 510045, China
Corresponding author: Wang Ming, Email: wangming@gzcdc.org.cn
Abstract:COVID-19 has been an epidemic for nearly two months. The prevention and control measures have achieved remarkable results. From the response and disposal process of this epidemic, it is revealed that human resources of fundamental disease prevention and control system are insufficient and the ability of laboratory testing is also weak. It is suggested that institutions for disease control and prevention should strengthen the construction in these aspects in the future.
Key words :Public health;Professional competence;Disease control agency
全文

自2019年12月中旬以来,新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情在我国经历了局部暴发、社区传播和大范围传播三个阶段[1]。近日,在举全国之力、全民抗击之下,疫情显现出了缓和的势头,全国连续多天发病数持续下降,每日新增病例数从2月13日的4 823例降到2月18日的1 693例,湖北以外的省份基本保持在每天个位数低位运行。这些征象,都预示着疫情很快就会从2月初的相持阶段转为真正的可防、可控阶段。跟随疫情的进程,全球科学家由浅而深逐渐获得了对新型冠状病毒的认识,同时,也有机会审视在经历2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)疫情后,人类社会针对新发、突发传染病的应对能力。总体来说,这场COVID-19疫情阻击战,在我国政府强有力领导下,全国形成了全民动员、全社会积极参与的疫情防控体系,有效地构筑起了抗击疫情的防线,这是疫情控制取得成效的根本原因。
        但同时,由于这是一场突发、新发的传染病疫情,具有传播快、隐匿的特点,给早期疫情的识别和处置造成困难,导致疫情快速发生和广泛传播;此外,在具体实施防控措施过程中暴露出来的不足,也或多或少地影响这次COVID-19疫情的处置效果。有关这方面,今后国内外专家会进行全面的研讨。笔者从基层视角,对观察到、接触到、感触到的现象,根据个人专业水平的认知与同道分享一些看法。

一、目前疾病预防控制专业人员数量及能力不足以应对大疫情  这次抗击COVID-19疫情反映出来最突出的问题,就是当大疫情发生时,处于现场一线开展处置的专业人员严重不足。如疫情初期,湖北省和武汉市的疫情出现大范围扩散时,面对每天激增的新发病例、疑似病例、密切接触者,急需大量的疾控专业人员开展流行病学调查、网络报告、上述三类人员的排查、采样、送样、医学隔离及观察等等。在疫情高峰阶段,湖北省最高一天(2月12日)的新发病例、疑似病例、密切接触者合计高达28 673例(http://wjw. hubei. gov. cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202002/t20200213_2025580. shtml)。也就是说,湖北省当天需要在对之前累计的三类人员管理的基础上,新增加28 673例的工作量。那么,湖北省能从事该项工作的有多少人呢?根据罗智敏等[2]2014年对湖北省各级疾控机构人力资源现状分析,湖北的省级、地市级、县区级疾控机构共有专业人员共7 637人(不含非专业人员),其中可从事现场流行病学调查专业如传染病、慢性非传染病、地方病、寄生虫病防控及预防医学门诊的专业人员约占45%,约为3 436人。而根据王禅等[3]基于6省份2003年1月至2019年5月的调查数据显示,疾控系统总人数与卫生技术人员数变化均呈现总体下降趋势。假设我们仍按当年湖北省从事现场流行病学调查专业3 436人不变,以2月18日湖北官网的疫情数据为例进行估算(http://wjw. hubei. gov. cn/bmdt/ztzl/fkxxgzbdgrfyyq/xxfb/202002/t20200219_2129956.shtml),当日新增病例1 693例、疑似病例596例、密切接触者6 765例,合计9 054例,又因为累积的病例(61 682例)、疑似病例(3 462例)、密切接触者(206 087例)都要纳入管理,当天三类人员累积总数为271 231例。所以,当天合计需管理280 291例,平均每个专业人员需管理81例。这显然是远远超越一个现场人员能够完成的工作量。湖北省在发生疫情后出现大量的现症病例、疑似病例和密切接触者"存量",很大程度上就是由于人员不足致现场流行病学调查严重滞后而引起的。
        以上是发生在疫情中心地区的情况。那么,相对于疫情中心的外围省份或城市的情况又如何呢?以广州为例,广州在疫情最高峰时(2月5日),曾一天之内调查处置新发病例、疑似病例、密切接触者共1 275人(新增确诊18例、疑似8例、密切接触者1 249例)。2月18日需处置的新发病例、疑似病例、密切接触者共约3 936例(分别为339、0、3 597例)(http://wjw. gz. gov. cn/ztzl/xxfyyqfk/yqtb/content/post_5668999. html),若按目前广州市区从事公共卫生专业人员540人,当日平均每人要完成7.2个对象的流行病学调查工作。尽管广州尚不属于疫情的中心区域,但目前的工作量,已经让一线专业人员"捉襟见衬"了!
        国家曾对各级疾控机构的人员编制作出规定,"原则上按照各省、自治区、直辖市常住人口(以第六次全国人口普查数据为准)万分之1.75的比例核定"[4]。但对于一些发达城市来说,外来流动人员数较多,可占户藉人口数的三分之一,甚或更多,而且,流动人员的防疫管理比户籍人员管理难度要大。因此,对于流动人员众多的一线城市,这显然是与真正服务人数不相符的。据国家统计局数据,2018年湖北省人口为5 917万人(未包括流动人员),湖北省应拥有从事疾控专业人员数为10 354人。由此看来。按目前湖北省各级疾控机构共有专业人员7 637人计算,尚未达到编制数,若进一步以实际在编数计算,服务对象以户籍人口数加上流动人数,恐怕相差更大。以这样的编制比例对中心城市作规定,在应对大疫情时只能"以寡敌众",显得"力小而任重"了!

二、基层疾控机构的病毒相关检测条件与信息化建设落后  在这场防疫战中,一个明显的缺陷就是核酸筛查跟不上疫情处置的要求。除省、市级外,县、区一级的疾控机构基本不开展新型冠状病毒的核酸检测,造成大量的标本上送地级市和省级疾控机构,而市、省级疾控机构实验室也无力应付"海量"的标本,造成大量的疑似病例得不到及时明确诊断,导致病例、疑似病例及密切接触者的隔离和控制受到影响,以致发生广泛的传播。这也是这次疫情暴露出来的主要问题。
        其实,SARS疫情之后,各级疾控机构的能力都得到了很大的加强。无论实验室占比或仪器设备都有了很大的改善。但由于2004年国家卫生部和发改委联合发文"省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见"中[5],对县(区)级疾控机构的要求只限定于"开展免疫学、生物化学实验,细菌培养分离鉴定,常见中毒事件微生物培养初步分离,食品、水、空气、涉水产品、化妆品等的微生物检测,寄生虫病病原学检测,寄生虫病中间宿主的种群鉴定和密度测定"。根据这个指导意见,一些有条件的县、区疾控机构没有主动开展病毒的核酸检测。但实际上,当年的"指导意见"主要是基于全国不同地区的考虑,照顾一些非发达地区。但由于目前体制缺乏激励机构,一些有条件开展核酸检测的中心城市的县、区级疾控机构不积极创造条件开展核酸检测项目。反之,一些改革开放领先的城市如深圳市的区级疾控机构,基本都建立了分子生物学实验室,并常规开展了新型冠状病毒的核酸检测[6]。据调查,一套核酸检测设备总计100万元以内即可解决,检验学专业的本科毕业生经培训就可上岗。比起"指导意见"里的理化检验设施,核酸检测设施因应用更普遍、社会效益更高而在开展传染病快速诊断中有更迫切的需求。从这次COVID-19疫情的处置,强烈提示今后应该将提升以县区等基层疾控机构的新发、突发传染病快速检验能力作为加强传染病防控能力的优先重点。
        另一个在这次疫情应对中凸显的问题是信息化建设明显滞后。一是疫情发生早期,已建立多年的"不明原因肺炎监测"系统反应不敏感,未能及时作出预警,失去了早期处置疫情的最佳时机;二是医疗部门对患者掌握的信息与疾控部门掌握的信息不一致,造成发病人数、疑似病例数的统计出现较多的混乱;再者是对相关人员流行病学调查时,由于卫生部门缺乏流动人员的信息,需要公安部门提供才能掌握,影响了工作效率。这提示,在应对传染病疫情,建立完善的信息化管理系统非常重要。

三、疾控系统缺乏创新激励机制  近年来,随着政府对疾控系统的重视和支持力度逐渐加大,保障机制逐步完善,一方面为疾控事业的发展起了积极的促进作用[7],但另一方面,又滋长了部分疾控机构的保守、不思进取、但求无过的消极态度,表现为对新发、突发公共卫生事件的应对缺乏技术储备,信息化建设严重滞后。平时开展的"突发公共卫生事件应急演练"容易沦为"套路",很少针对潜在的公共卫生风险开展创新性的实践操作,一旦发生像新型冠状病毒引发的呼吸道传染病疫情,就暴露出采样不到位、流行病学调查不过关、消毒不科学等诸多此次疫情处置中暴露出的问题。此外,近年来基层疾控机构发展定位不清,弱项没补上,强项没发展,实验室检测逐渐被社会检测公司取代,而我们在新手段、新方法方面没有紧跟时代改革创新。
        此外,还有一个重要的因素,就是上级指导部门没有及时更新指导意见。上述对各级疾病预防控制中心实验室建设指导意见从2004年发布至今未作更新,而与疾控中心业务相关的政策已经作了调整。如从2017年开始,就取消了疾控中心的行政事业预防性体检、卫生检测、委托性卫生防疫服务等项目,表明此前用于该三项业务与实验室相关的工作量、仪器设备投入都可随之减少,转为增加对新发和突发传染病检测的投入。相关职能部门却未能与时俱进地做出相应的指导意见,客观上助长了不思进取、因循守旧的不作为。

四、缺乏"温故知新"的传承精神  "前事不忘,后事之师"。尽管2003年SARS疫情曾经为新发、突发公共卫生事件的处置树立了典范[8],但这种难得的经验积累随着时间的推移而逐渐淡薄。在近年来的疾病预防控制专业培训中,尽管也有各级各种的流行病学现场班,但很少重温"SARS"的流行过程和检讨疫情处置的得失,以此指导今后发生重大疫情时的应对策略,并形成技术储备,以致在这次COVID-19流行需要对大人群开展防疫工作时,出现了现场流行病学调查、样本采集和检测、疑似病例甄别、医学隔离实施以及科学合理消毒等多个环节的不足。如果对上述现象作更深一层的分析,还反映了目前普遍存在的责任感与担当意识弱化,疫情发生时,各级的公共卫生机构都指望从上级得到指导意见后才开展疫情的处置工作,尤其是对公众防疫措施的引导、舆情的应对等,都显得被动。
        目前,抗击COVID-19疫情仍在进行之中,在这个关键时刻,党中央召开全面深化改革委员会第十二次会议,习近平总书记就我国进行深化体制改革工作提出,针对这次疫情暴露出来的短板和不足,抓紧补短板、堵漏洞、强弱项,该坚持的坚持,该完善的完善,该建立的建立,该落实的落实,完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系。这是科学、客观、实事求是的指导方针,不但为COVID-19疫情防控提供了强有力的指导,也为今后全面深化改革、进一步提升和完善我国公共卫生体系建设指明了方向。

参考文献
[1]中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组 .新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识[J].中华流行病学杂志, 2020, 41(2): 139-144. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.002.
[2]罗智敏,刘克浩,陈瑾,等.湖北省各级疾病预防控制机构人力资源现状分析[J].预防医学情报杂志,2014, 30(3): 242-245.
[3]王禅,刘志强,关振东 .基于6省份调查数据分析我国疾控中心面临的若干问题及对策思考 [J].中国医疗管理科学 ,2020, 10(1): 10-14. DOI: 10.3969/j.issn.2095-7432.2020.01.002.
[4]中央机构编制委员会办公室,财政部,国家卫生计生委. 关于印发疾病预防控制中心机构编制标准指导意见的通知[EB/OL]. [2020-02-15]. http://www.doc88.com/p-8718053128762.html.
[5]卫生部办公厅,国家发展改革委办公厅. 关于印发省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见的通知 [EB/OL]. [2020-02-15]. https://law.lawtime.cn/d369904374998.html.
[6]王爱萍 .疾控机构病原微生物实验室生物安全管理体系的建立与运行[J].中华预防医学杂志,2010,44(10):876-877. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2010.10.007.
[7]崔新杰,耿兴义,王可刚,等.山东省疾病预防机构人力资源配置现状就公平性分析[J].卫生软科学, 2020,34(1):59-64. DOI: 10.3969/j.issn.1003-2800.2020.01.013.
[8]王鸣,杜琳,周端华,等.广州市传染性非典型肺炎流行病学分析[J].中国公共卫生,2004,20(2):131-133.