中华预防医学杂志    2020年05期 新生儿早期基本保健:终结可预防新生儿死亡的优先干预措施    PDF     文章点击量:579    
中华预防医学杂志2020年05期
中华医学会主办。
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徐韬
XuTao
新生儿早期基本保健:终结可预防新生儿死亡的优先干预措施
Early essential newborn care (EENC): The prioritized intervention to end preventable newborn deaths
中华预防医学杂志, 2020,54(5)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn1112150-20190614-00477
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投稿日期: 2019-06-14
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新生儿早期基本保健:终结可预防新生儿死亡的优先干预措施
徐韬     
徐韬 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
摘要: 我国新生儿死亡占5岁以下儿童死亡的半数。降低新生儿死亡率、改善儿童生命早期的健康状况,对提升国民健康水平、实现2030全球可持续发展议程中"终结可预防新生儿死亡"的目标具有重要意义。世界卫生组织认为,许多导致新生儿死亡和疾病的原因都是可以通过操作简单的适宜技术进行预防和避免的"新生儿早期基本保健"的核心技术包括出生后母婴持续皮肤接触、延迟断脐、母乳喂养、早产儿袋鼠式护理、新生儿复苏、感染的识别与处理等。这些具有循证依据的优先干预措施可以提升新生儿保健服务的内涵和服务质量,势必将在全国推广实施。未来需要开展更多应用性研究,探索解决实施"新生儿早期基本保健"技术过程中面临的困难和挑战。
关键词 :婴儿,新生;卫生保健质量;卫生措施;死亡率
Early essential newborn care (EENC): The prioritized intervention to end preventable newborn deaths
XuTao     
National Center for Women and Children's Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100081, China
Corresponding author: Xu Tao, Email: xutao6622@chinawch.org.cn
Abstract:Newborn death accounts for half of under 5 child death in China. Decreasing neonatal mortality and improving health status of children at early stage of life have great significance on public health. This is also a solution to accomplish the goal of "ending preventable newborn deaths" of the 2030 Agenda for Sustainable Development. According to the World Health Organization, many causes leading to newborn deaths can be prevented and avoided by simple interventions. "Early Essential Newborn Care (EENC) " is a package of simple interventions that include early mother to child skin to skin contact, delayed umbilical cord clamping, breast feeding, kangaroo mother care for preterm, neonatal resuscitation, and infection identifying and treatment. These prioritized evidence-based interventions can improve the content and quality of newborn health care, which are bound to be promoted and implemented throughout the country. Future research should be conducted to explore solutions to solve difficulties and challenges of EENC implementation.
Key words :Infant, newborn;Quality of health care;Sanitation;Mortality
全文

新生儿指出生至满28 d的儿童。世界各国在降低儿童死亡率和改善儿童健康方面已取得显著成效,但涉及到新生儿健康领域的投入仍有待加强[1]。针对新生儿生存面临的挑战,《联合国可持续发展目标(2015—2030)》中提出,到2030年全球应实现"终结可预防的新生儿死亡",因为从预防医学的角度看,导致新生儿死亡的许多原因,如早产和低出生体重、出生窒息、新生儿感染性疾病等,都是可以通过良好的孕产期和新生儿期保健而避免的。从公共卫生角度看,预防新生儿死亡的危险因素、降低新生儿死亡率,对改善儿童生存质量和提升国民健康水平也具有重要意义。2014年,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和联合国儿童基金会(United Nations Children's Fund,UNICEF)共同提出《每一个新生儿:终结可预防死亡的行动计划》[2],并联合《柳叶刀》杂志出版了新生儿保健专刊[3],针对如何降低和预防新生儿死亡提出了具体的循证干预措施,指导各国采取措施加强新生儿医疗保健能力建设,促进新生儿的生存、健康和发展。

一、新生儿早期基本保健的核心干预措施  对新生儿来说,分娩和出生时刻是发生死亡和残疾风险最高的时期;全球超过2/3的新生儿死亡发生在出生后的前3 d,约50%发生在出生后第1天[4]。因此预防和降低新生儿死亡,出生后3 d之内的新生儿早期保健是关键,因为研究证明生命早期的投入可以达到3~4倍的远期回报率[5]。为了促进新生儿的生存和健康的开端,WHO西太平洋地区各成员国于2013年共同制定了《西太平洋地区健康婴儿行动计划(2014—2020)》[6]。由于西太平洋地区的医疗机构内分娩率已超过95%,且医疗机构内普遍存在过时的、有害的新生儿医疗保健行为,因此该行动计划的目标是改善医疗机构的母婴保健服务质量[7]。行动计划的重点是推行新生儿早期基本保健(early essential newborn care,EENC)技术,它是一套有循证依据的干预服务包,可以有效预防和处理引起新生儿患病和死亡的主要因素[6]
        EENC涵盖了针对所有孕产妇和新生儿的产时和新生儿期的基本保健干预措施。考虑到分娩时和出生后第1天是新生儿患病或死亡的高风险时期,EENC强调改善分娩时和新生儿出生24 h之内的保健质量。核心干预措施包括:出生后立即和彻底擦干新生儿预防低体温并刺激呼吸[8];出生后立即和持续的母婴皮肤接触预防新生儿低体温和低血糖[8,9];延迟脐带结扎降低婴儿贫血和早产儿并发症的风险[10,11];实现早期(出生后15~90 min)纯母乳喂养;早产儿袋鼠式护理(kangaroo mother care,KMC)[12],以及对不能自主呼吸的新生儿立即进行有效复苏(表1[13]。为减少过度的医学干预和预防不良结局,EENC中还提供了有循证依据的准则,对剖宫产、会阴切开、催产素的使用以及转入新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)等干预措施的指征进行了明确规定[13]

表1新生儿早期基本保健核心干预措施一览表

二、关注新生儿早期基本保健的公共卫生意义  2017年我国新生儿死亡约占5岁以下儿童死亡的50%[1],高于44%这一全球平均水平,因此被联合国列为新生儿死亡占5岁以下儿童死亡超过40%的35个优先干预国家之列。据测算,2000— 2015年我国人均期望寿命提高的4.9岁中,有23.5%归因于5岁以下儿童死亡率的下降[14]。鉴于新生儿死亡约占5岁以下儿童死亡的半数,因此降低新生儿死亡率将对进一步提高我国人均期望寿命起到事半功倍的作用。
        2017年导致我国新生儿死亡的前5位原因分别是早产和低出生体重、出生窒息、先天畸形、肺炎和败血症[15]。WHO指出,通过EENC这样操作简单的适宜技术和成本低廉的设备设施可以预防这些原因导致的新生儿死亡。如果在产时和出生后立即进行这些基本的、低成本的干预措施,可以降低22%的新生儿死亡,减少新生儿罹患窒息、颅内出血、坏死性小肠结肠炎等疾病的概率,提高纯母乳喂养率[16]。例如,在亚洲国家开展的干预研究显示,实施了EENC干预后,新生儿出生后24 h内接种乙型肝炎疫苗的比例从50%提高至86%[17],NICU住院新生儿纯母乳喂养率从49%提高到88%[18];NICU的转入率(RR=0.68,95%CI:0.64~ 0.71)、低体温症(RR=0.72,95%CI:0.65~0.81)和败血症(RR=0.28,95%CI:0.23~0.35)的发生率均显著下降[19]。同时这些干预措施的实施也节省了医疗费用:越南某三级医院实施EENC干预后,不必要的NICU转入人数下降,每年节省至少31.3万美元的医疗费用;NICU的母乳喂养率提高,使配方奶的使用量减少了3/4,并因此使患儿家庭每月的平均配方奶费用支出降低了78%[19]
        众所周知,母乳喂养是一项重要的公共卫生措施,其对促进母亲和儿童的近期和远期健康均具有深远的影响。WHO发布的《在提供产妇和新生儿服务的机构保护、促进和支持母乳喂养》准则中提出了一系列保护、促进和支持母乳喂养的循证干预措施[20]。我国自20世纪90年代开始的"创建爱婴医院活动"也将促进母乳喂养、创建爱婴环境、提升妇幼保健服务质量作为一项重要的公共卫生举措。从这个角度看,EENC技术可以在提高母乳喂养率、降低新生儿患病率、减少医疗保健费用等方面促进这些公共卫生举措的落实。

三、我国新生儿早期基本保健的实施现状  自20世纪90年代以来,我国在产时和新生儿保健领域制定了一系列指南或制度,并开展了"爱婴医院创建活动"降低孕产妇死亡、消除新生儿破伤风项目"(简称"降消项目")等项目,逐步规范分娩期保健和新生儿保健、提升保健服务质量。但至今有一些保健干预措施已经过时,并缺乏循证依据。例如在新生儿脐带处理方面,分娩机构普遍采用气门芯结扎脐带这一传统的护理模式,在新生儿生后立即结扎脐带,对脐带断端进行消毒并包裹纱布[21]。在分娩后的护理流程方面,普遍采用的是出生后首先测量体重和身长、擦除胎脂、按手脚印等措施,往往忽略了立即的母婴皮肤接触对新生儿和母亲的益处[22]
        笔者于2015—2016年在北京、陕西、四川和内蒙古分娩机构开展的一项观察性研究发现,各医院现有的新生儿分娩和早期保健操作与EENC推荐措施比较,17项核心干预措施中只有7项一致,总体一致率为41%[23]。具体表现在:各医院均没有实施新生儿出生后立即和彻底擦干;低于50%的医院允许产妇选择自由分娩体位,仅38%的医院允许家属陪伴分娩;30%的医院采取延迟结扎脐带的做法;仅13%的医院实行持续的母婴皮肤接触;17%的医院延迟新生儿的常规体检至完成第一次母乳喂养;17%的医院实施早产儿袋鼠式护理;84%的医院规定每一个分娩单元均配备新生儿复苏设备。
        目前EENC在我国的实践还处于起步阶段。自2016年开始,在国家卫生健康委员会妇幼司的主导下、在WHO、UNICEF、救助儿童会等合作伙伴的支持下,已在北京、河南、湖南、四川、贵州、青海和宁夏等省份的112所医院引入EENC进行试点。2016年北京、陕西和四川3个省份的干预评估结果显示,医护人员对EENC的接受度较高,培训前后的理论知识水平和操作技能得分均显著提高;干预实施3个月后,87%的产妇分娩后进行了母婴皮肤接触,分娩后1 min内开始母婴皮肤接触率为55%,持续母婴皮肤接触(至少持续90 min)的占47%,出院前母乳喂养率达到77%,纯母乳喂养率为48%[24]。2018年四川、贵州、青海和宁夏4个省份的评估结果显示,出生后持续母婴皮肤接触的比例由0提高至62%;早期持续的母婴皮肤接触与第一次母乳喂养的成功呈正相关,第一次母乳喂养成功与出院前纯母乳喂养呈正相关[25]

四、实施新生儿早期基本保健的挑战与展望  《联合国可持续发展目标(2015—2030)》将"终结可预防的新生儿死亡"作为保障妇幼健康的重要内容之一[26]。中国作为主要倡导国之一,承诺履行"2030可持续发展议程",在新生儿健康领域积极创新和投入。EENC推荐的核心干预措施,均是成本低廉、操作简单的适宜技术,若能在全国广泛的覆盖、高质量的实施,必将对降低我国新生儿死亡率、改善新生儿健康状况起到积极的作用。
        但是EENC在我国的推广面仍面临一些挑战[23,24,25]。首先是缺乏全国统一的新生儿早期基本保健指南,各医院根据教科书知识制定本院的流程;但现有教科书的相关内容已过时,没有体现最新的循证干预措施,从而造成各医院流程的不一致和缺乏循证依据。其次,医护人员和新生儿家长不了解EENC推荐的干预措施背后的循证依据,例如出生后立即和彻底擦干的重要性、延迟结扎脐带对新生儿的益处、母婴持续皮肤接触的益处等。最后,实施EENC需要调整已有的产科和新生儿科的工作流程,需要产科医生、助产士、麻醉师和新生儿科医生的协作与配合,许多医护人员担心这些调整会增加工作负担;有些干预措施(如允许家属陪伴分娩、脐带断端不消毒、在NICU实施袋鼠式护理等)还需要医院感染控制部门、后勤部门等的支持,因此要对医院政策和管理制度进行更新。未来应在探索解决上述挑战方面开展更多的应用性研究。
        我国目前新生儿医疗卫生服务资源短缺的现状也是阻碍EENC推广的因素之一。一项全国性的调查显示,在2 221所提供儿科医疗卫生服务的机构中,能提供基本新生儿科服务(包括新生儿复苏、正常新生儿护理)的机构占59.9%,能提供综合新生儿科服务(包括2项基本新生儿科服务、新生儿硬肿症管理、新生儿感染抗生素治疗、新生儿辅助呼吸)的机构仅占30%[27]。基层医疗卫生机构新生儿科医护人员的数量不足、技术能力不高是制约适宜技术推广应用的主要因素,特别是西部地区和农村地区仍存在较大差距。有研究显示,西部地区新生儿科护士每年外出培训率仅为15.0%,且仅有20.4%的医疗卫生机构开展了新生儿专科护士培训;医务人员对新生儿护理技术、新生儿复苏技术、危重症救治技术等的培训需求较高[28]。随着国家近年来加大对儿童医疗卫生服务改革的力度和投入,这些制约新生儿医疗卫生服务的体系性因素将逐步得到改善[29]
        总之,提升妇幼健康服务内涵和服务质量是我国落实2030全球议程的国家行动、促进下一代人口健康的核心目标之一。EENC涵盖了达到这一目标的重要措施,势必在全国推广实施。国家卫生健康委员会2018年颁布的《母婴安全行动计划(2018—2020)》和《健康儿童行动计划(2018— 2020)》中强调,未来的母婴健康服务应以落实母婴安全保障制度为重点,以强化质量安全管理为保障,提供安全、有效、便捷、温馨的妇幼健康服务[30]。这就需要各级医疗卫生机构转变理念、更新技术,围绕新生儿的健康需求开展服务。目前我国已将加强各领域的国际合作纳入"一带一路"倡议,其中就包括向其他发展中国家推广妇幼健康经验。如果我国能加速在国内推广EENC并向其他国家分享丰富的经验,将会对全球公共卫生产生积极的和深远的影响[31]

参考文献
[1]UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. Level and trend in child mortality report 2018 [EB/OL]. [2019-06-12]. https://www.unicef.org/publications/index_103264.html.
[2]AkseerN, LawnJE, KeenanW, et al. Ending preventable newborn deaths in a generation [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2015, 131Suppl 1: S43-48. DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.03.017.
[3]BhuttaZA, DasJK, BahlR, et al. Can available interventions end preventable deaths in mothers, newborn babies, and stillbirths, and at what cost? [J] Lancet, 2014, 384(9940): 347-370. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60792-3.
[4]LawnJE, BlencoweH, OzaS, et al. Every newborn: progress, priorities, and potential beyond survival[J]. Lancet, 2014, 384(9938): 189-205. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)60496-7.
[5]BundyDAP, de SilvaN, HortonS, et al. Investment in child and adolescent health and development: key messages from Disease Control Priorities, 3rd Edition[J]. Lancet, 2018,391(10121):687-699.DOI:10.1016/S0140-6736(17)32417-0.
[6]World Health Organization. Action plan for healthy newborn infants in the Western Pacific Region(2014-2020) [EB/OL]. [2019-06-12]. https://iris.wpro.who.int/handle/10665.1/10454.
[7]SobelHL, SilvestreMA, MantaringJB 3rd, et al. Immediate newborn care practices delay thermoregulation and breastfeeding initiation[J]. Acta Paediatr, 2011, 100(8): 1127-1133.DOI:10.1111/j.1651-2227.2011.02215.x.
[8]World Health Organization. Thermal control of the newborn, a practical guide [EB/OL].[2019-06-12]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/60042.
[9]MooreER, BergmanN, AndersonGC, et al. Early skin to skin contact for mothers and their healthy newborn infants[EB/OL]. [2019-06-12]. http://www.doc88.com/p-7334518304311.html.
[10]RabeH, ReynoldsG, Diaz-RosselloJ. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants[EB/OL]. [2019-06-12]. http://www.careperinatologia.it/lavori/l06.pdf.
[11]McDonaldSJ, MiddletonP, DowswellT, et al. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes[J]. Cochrane Database Syst Rev, 20137: CD004074. DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub3.
[12]World Health Organization. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes [EB/OL]. [2019-06-12]. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/183037/9789241508988_eng.pdf?sequence=1.
[13]World Health Organization. Early essential newborn care: clinical practice pocket guide [EB/OL]. [2019-06-12]. https://apps.who.int/iris/handle/10665/208158.
[14]国家卫生健康委员会. 中国妇幼健康事业发展报告(2019) [EB/OL]. [2019-06-12]. http://www.nhc.gov.cn/fys/s7901/201905/bbd8e2134a7e47958c5c9ef032e1dfa2.shtml.
[15]国务院妇女儿童工作委员会办公室,国家统计局,联合国儿童基金会. 中国儿童发展指标图集 [EB/OL]. [2019-06-12]. https://www.unicef.cn/atlas-2018-cn.
[16]World Health Organization. Intrapartum care for a positive childbirth experience[M].Gennva:WHO,2018.
[17]SilvestreM, MannavaP, CorsinoMA, et al. Improving immediate newborn care practices in Philippine hospitals: impact of a national quality of care initiative 2008-2015[J]. Int J Qual Health Care, 2018, 30(7): 537-544. DOI: 10.1093/intqhc/mzy049.
[18]Lao Statistics Bureau. Lao social indicator survey II 2017, survey findings report[EB/OL]. [2019-06-12]. https://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR356/FR356.pdf.
[19]TranHT, MannavaP, MurrayJ, et al. Early essential newborn care is associated with reduced adverse neonatal outcomes in a tertiary hospital in Da Nang, Viet Nam: a pre-post-intervention study[J]. EClinicalMedicine, 2018,6:51-58. DOI: 10.1016/j.eclinm.2018.12.002.
[20]World Health Organization. Protecting, promoting and supporting breastfeeding in facilities providing maternity and newborn services[EB/OL]. [2019-06-12]. https://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/breastfeeding-facilities-maternity-newborn/en/.
[21]曹泽毅. 中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999.
[22]姜梅,张丽华 .出生后立即与母亲皮肤接触有利于新生儿保温 [J].中华护理杂志, 2006, 41(2): 140-141. DOI: 10.3321/j.issn:0254-1769.2006.02.018.
[23]XuT, YueQ, WangY, et al. Childbirth and early newborn care practices in 4 provinces in China: a comparison with WHO recommendations[J]. Glob Health Sci Pract, 2018, 6(3):565-573. DOI: 10.9745/GHSP-D-18-00017.
[24]李夏芸,岳青,王燕,等.教练式培训在新生儿早期基本保健技术推广中的应用及效果评价研究[J].中国儿童保健杂志 ,2017,25(7):750-754. DOI: 10.11852/zgetbjzz2017-25-07-31.
[25]QuW, YueQ, WangY, et al. Implementation of the early essential newborn care (EENC) on neonatal outcomes in west China: an observational study[J]. Lancet, 2018, 392Suppl 1:S54.DOI: 10.1016/S0140-673618)32683-7.
[26]刘珍,刘芯如,何春花,等. 2010—2016年中国5岁以下儿童死亡率及主要死因分析[J].中华预防医学杂志,2019,53(4): 411-414. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2019.04.016.
[27]罗荣,谷丽紧,金曦,等.我国医疗卫生机构儿科服务现状研究 [J].中国妇幼卫生杂志,2014,5(1):5-7.DOI:10.19757/j.cnki.issn1674-7763.2014.01.001.
[28]张梦琴,罗碧如 .西部地区新生儿科能力建设的现状及需求调查 [J].中国妇幼保健,2018, 33(21): 4965-4968. DOI: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2018.21.55.
[29]秦江梅,林春梅,张丽芳,等.我国基层医疗卫生机构儿科资源及医疗服务能力现状研究[J].中国全科医学,2019,22(13): 1511-1515. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2019.00.214.
[30]国家卫生健康委员会.关于印发《母婴安全行动计划(2018-2020)》和《健康儿童行动计划(2018-2020)》的通知 . [EB/OL]. [2019-07-12]. http://www.nhc.gov.cn/jkfpwlz/zcwj1ge/201902/1e050616afc048ac8ca3681dd5fd260a.shtml.
[31]PriyaM, SobelHL .新生儿早期基本保健:为西太平洋地区的每位新生儿创造健康的生命开端[J].中华围产医学杂志, 2019, 22(8):540-549. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.08.002.