中华预防医学杂志    2020年05期 卵母细胞冷冻技术评估研究进展    PDF     文章点击量:84    
中华预防医学杂志2020年05期
中华医学会主办。
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白符 刘畅 张懿心 马艺 王冬颖 张亚楠
BaiFu,LiuChang,ZhangYixin,MaYi,WangDongying,ZhangYanan
卵母细胞冷冻技术评估研究进展
Progress on the oocyte cryopreservation technology assessment
中华预防医学杂志, 2020,54(5)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20190723-00592
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投稿日期: 2019-07-23
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卵母细胞冷冻技术评估研究进展
白符 刘畅 张懿心 马艺 王冬颖 张亚楠     
白符 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
刘畅 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
张懿心 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
马艺 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
王冬颖 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
张亚楠 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心,北京 100081
摘要: 卵母细胞冷冻技术作为女性生育力保存的一种方式,越来越受到社会的关注。卵母细胞冷冻技术评估研究进展是推进卵母细胞冷冻技术临床应用的重要科学依据。本文通过文献回顾,从卫生技术评估的视角,围绕卵母细胞冷冻技术母体安全性、子代安全性,技术有效性以及社会伦理性等方面的评估研究进展进行了阐述。基于现有研究证据证实了卵母细胞冷冻技术的近期安全性和有效性,然而远期的母体和子代安全性仍然需要长期的随访观察数据证实。关于人类辅助生殖技术的社会伦理学评估方法的研究尚处于探索阶段,需要建立关于卵母细胞冷冻技术在内的人类辅助生殖技术社会伦理学评估方法和体系。
关键词 :卵母细胞;冷冻;社会伦理性
Progress on the oocyte cryopreservation technology assessment
BaiFu,LiuChang,ZhangYixin,MaYi,WangDongying,ZhangYanan     
National Center for Women and Children's Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100081, China
Corresponding author: Bai Fu, Email: baifu@chinawch.org.cn
Abstract:As a way of female fertility preservation, oocyte cryopreservation technology(OCT) has attracted more attention from the society. The health technology assessment (HTA) research progresses on OCT are important evidence basis for OCT clinical application promotion. Literatures on the maternal and offspring safety, efficacy and social ethics assessment of OCT were reviewed in this paper. Based on the current OCT evaluation evidence, short-term safety and effectiveness were confirmed, but long-term maternal and child safety should be testified in a large scale follow-up study. Social ethics evaluation methods of human assisted reproductive technology(ART) research were still in the exploratory stage. Therefore, it is necessary to establish the social ethics evaluation methods and system of human ART, including OCT, in China.
Key words :Oocytes;Freezing;Social ethics
全文

近些年来,随着社会节奏的加快和生活理念的变化,晚婚晚育似乎已经成为一种社会趋势。我国许多职业女性将生育年龄推迟到30~35岁,更有甚者推迟至35岁以后,甚至直接要求行卵母细胞冷冻满足未来生育需求,引起公众及广大学者的关注。众所周知,年龄是影响女性生育力的最重要因素[1]。女性最佳生育年龄24~29岁[2],卵巢储备功能会随着年龄的增长而下降,有研究表明,37.5岁以后的妇女卵泡闭锁显著加剧[3]。高龄女性产生的卵母细胞不仅数量少,而且具有卵母细胞质量差、受精后胚胎发育异常机率高等特点。目前癌症发病呈现年轻化趋势,女性癌症患者中约有10%发病年龄在45岁以下;同时随着医疗技术的进步,手术、放疗、化疗和骨髓移植等治疗方法可以使这些年轻癌症患者的治愈率在90%以上[4]。年轻癌症患者的生育意愿凸显,越来越多年轻癌症患者要求卵母细胞冷冻保存生育力。为了解卵母细胞冷冻技术现况,现将卵母细胞冷冻技术评估研究进展综述如下。

一、卵母细胞冷冻技术概述  

1.女性生育力保存技术:  女性生育力保存技术是生殖医学的重要分支,包括对卵母细胞、胚胎和卵巢组织的保存。通过特殊方法将需要保存的卵母细胞、胚胎和卵巢组织冷却至低温(一般为-196 ℃),待需要时,再将其按照特殊方法复温[5]。目前胚胎冷冻是一种成熟有效的操作方法,已经在生殖医学临床得到了广泛的应用。卵巢组织冷冻还存在着组织冷冻复苏、存活检测、体外培养诱导卵母细胞成熟、体内移植等方面技术问题,尚处于研究阶段。

2.卵母细胞冷冻技术是女性生育力保存的一种方式:  卵母细胞冷冻技术是指对卵母细胞进行冷冻和超低温储存以治疗不孕症及保存女性生育力为目的的医疗技术,属于人类辅助生殖技术范畴。受人卵母细胞体积大、含水量多的特性影响,卵母细胞冷冻技术发展明显落后于精子和胚胎冷冻。1986年Chen[6]首次报道运用卵母细胞冷冻技术成功妊娠。我国首例冷冻卵母细胞婴儿于2005年诞生。研究认为卵母细胞冷冻在卵巢早衰及恶性肿瘤生育力保存、超排卵的患者取卵当日无法提供足够的精子、建立安全赠卵卵母细胞库、为卵巢低反应患者累积卵母细胞、避免胚胎冷冻所面临的法律宗教伦理问题等方面具有应用优势[7,8]

二、卵母细胞冷冻技术安全性评估  

1.卵母细胞冷冻技术应用母体安全性评价:  卵母细胞冷冻技术的实施需要经过药物促排卵治疗,监测卵泡发育、手术穿刺取卵来获得足够数量的卵母细胞,女性要经历的过程比男性取精更为复杂,是一种有创性操作。多数学者认为,促排卵药物可能发生不良反应,应用大剂量促排卵药物治疗将来罹患肿瘤的风险以及促排卵药物对原发疾病的影响等方面,目前尚缺少大样本高级别的循证医学证据[9,10]。手术取卵存在急性并发症风险,如盆腔感染、腹腔内出血、卵巢扭转及麻醉产生的风险,以及反复取卵手术操作可能影响卵巢储备功能等。研究表明每取卵周期发生卵巢过度刺激的风险为1%~2%,因卵母细胞冷冻技术不进行新鲜周期移植,发生卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的风险会降低[11]。总之,同常规体外受精-胚胎移植技术操作一样,因药物促排卵和取卵手术带来的母体安全性问题同样存在于卵母细胞冷冻技术中。辅助生殖技术在我国经过30余年的发展,促排卵及取卵操作已经成熟,风险概率尽管不高,但依然存在。

2.冷冻技术对卵母细胞的影响:  卵母细胞受含水量多等生物学特性限制,与精子和胚胎相比,冻融过程更容易造成损伤,更难以冷冻保存。玻璃化冷冻为利用高浓度保护剂溶液在受冻时固化,黏度极度增加的特点,从液态变成无结构的玻璃化状态。通过迅速降温,抑制细胞内冰晶形成,使得冻卵的复苏率大大提高,促进了卵母细胞冷冻的发展。目前研究认为低温冷冻过程可能对卵母细胞结构造成损伤,高浓度冷冻保护剂存在对卵母细胞产生毒性作用的风险[12]。也有学者认为开放性玻璃化冷冻卵母细胞与液氮的直接接触污染及其带来的遗传学风险等同时存在[13]。近期有学者对玻璃化冷冻体外成熟(in vitro maturation,IVM)卵母细胞发育潜能和转录组的影响进行研究,发现体外成熟后玻璃化冷冻解冻对早期胚胎发育没有明显影响,但对转录组具有一定影响,且发生表达量变化的基因与卵母细胞质量、受精和胚胎发育潜能有关[14]

3.卵母细胞冷冻技术应用子代安全性评价:  子代安全已经成为当下广大学者的研究重点,子代安全性的评价需要围产期的结局分析以及长期的出生婴儿的随访数据支撑。卵母细胞冷冻技术应用就妊娠结局而言,玻璃化冷冻技术使得冷冻卵母细胞的复苏率大大提高。Zhang等[15]系统分析了1980—2013年期刊数据库英文发表的相关文献,发现成熟卵母细胞玻璃化冷冻可以获得好的临床结局;与新鲜周期或程序化慢速冷冻相比,没有增加DNA损伤、纺锤体变形、胚胎非整倍体等发生风险。认为卵母细胞玻璃化冷冻是一项安全有效的女性生育力保存技术。如果具备相应设备和条件,建议用玻璃化冷冻代替慢速冷冻来进行卵母细胞和胚胎的冷冻保存。目前有限的研究数据显示,与常规体外受精胚胎移植技术(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)子代相比,使用卵母细胞冷冻技术的子代染色体异常发生率、出生缺陷率和发育异常率没有增加。
        目前研究一致认为,卵母细胞冷冻技术对母体和子代的短期风险较低,同其他辅助生殖技术应用一样,世界范围内冻卵出生子代年龄均较小,仍需要注意对母体及子代远期健康影响的数据积累和研究。

三、卵母细胞冷冻技术有效性评估  卵母细胞作为人体内最大的细胞,其细胞结构特点决定了冷冻保存的难度,生物冷冻技术一直是限制其临床应用的瓶颈因素。卵母细胞冷冻的方法包括程序化慢速冷冻和玻璃化冷冻。相对于程序化慢速冷冻,玻璃化冷冻是巨大的进步。随着玻璃化冷冻和卵胞浆单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的发展,卵母细胞冷冻技术临床应用取得了极大的进步[16]。解冻后通过采用卵胞浆单精子显微注射技术受精,从而克服了卵母细胞透明带硬化的问题,大大促进卵母细胞冷冻技术的临床应用。玻璃化冷冻技术因拥有较高的成功率而迅速扩展到美国和欧洲。英国人类受精与胚胎管理局(Human Fertilization And Embryology Authority,HFEA)也在管理指南中要求用玻璃化冷冻技术替代慢速冷冻技术保存卵母细胞和胚胎[17]。美国生殖医学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)2013年发布的《成熟卵母细胞冷冻技术指南》中指出,使用卵母细胞玻璃化冷冻技术的IVF/ICSI周期与新鲜卵母细胞周期相比,受精率及妊娠率差异无统计学意义,卵母细胞冷冻技术不应再被认为是试验阶段[18]。ASRM指南中同时引用了卵母细胞玻璃化冷冻技术的随机对照研究质量数据:解冻复苏率达到90%~97%,受精率71%~79%,种植率17%~41%,移植周期临床妊娠率36%~ 61%。与新鲜卵母细胞周期临床经验一致的是,卵母细胞冷冻技术成功率同时表现为随母体年龄增加而下降。卵母细胞冻融后成功妊娠不仅取决于冷冻卵母细胞的复苏率,还与获卵数、取卵时的女性年龄、玻璃化冷冻技术等综合因素密切相关。有学者认为对于35岁以前尚未生育的女性,卵母细胞冷冻技术可考虑作为一种生殖储备方式,但ASRM不建议将卵母细胞冷冻技术用于为了推迟生育的目的,认为这部分人群的研究证据缺乏,并可能会给希望晚育的女性带来虚假的希望,还不足以支持提出推荐其应用的建议。

四、卵母细胞冷冻技术的伦理学评估  生命伦理学研究目的是如何能够更好地解决生物医学和生物技术以及医疗卫生中的伦理问题,从而采取较为合适的行动(包括政策)。医学技术解决是"能做什么"的问题,而伦理解决的是"该做什么"的问题,涉及价值取向。生命伦理问题的解决不是从任何一种伦理学理论演绎出来的,它需要对所涉及的各方面的不同价值进行权衡,在伦理学理论和原则指引下找到可能的解决办法[19,20]
        伦理学评估是卫生技术评估研究的重要内容之一[21],其重要性越来越引起研究者的关注。医疗技术的伦理学评估是对干预措施(如政策、规划、计划或项目等)引起的预期和非预期的正面和(或)负面以及任何由这些干预所引发的社会变化过程进行分析、监测和管理的过程[22]。在卫生技术的伦理学评价方法研究方面,国内学者应用德尔菲的方法做出了有意义的探索,研究建立了限制性医疗技术的临床准入伦理学评价体系,并细化为35项三级指标构成的评价体系[23,24]。国外学者为将伦理评估整合到卫生技术评估过程,研究提出了包括评估问题和范围定义、利益相关方分析、机构能力评估、伦理问题提出与伦理分析等7步伦理学评估步骤,是将价值取向判断的伦理学评估进行指南和范式研究的积极探索[25,26,27]。卵母细胞冷冻技术的伦理学评估方法研究方面尚属空白,因卵母细胞冷冻技术属于人类辅助生殖技术范畴,随着卵母细胞冷冻技术水平的不断提高,其临床应用伦理学评价方法研究的重要性也日益凸显。如何对卵母细胞冷冻技术进行伦理学评估?如何从预期和非预期效果、正面和负面效应、个人及其家庭影响、利益相关方影响、社会影响等方面全面评估卵母细胞冷冻技术临床应用?这些都是亟待研究的问题。

五、展望  经过20余年的发展,卵母细胞冷冻保存效率明显提高,玻璃化冷冻技术为卵母细胞冷冻保存带来新的变革。虽然现有研究证据证实了卵母细胞冷冻技术的安全性和有效性,但由于目前冷冻卵母细胞婴儿年龄还比较小,尚缺乏大样本前瞻性随机对照研究资料证实。冷冻卵母细胞技术安全性和有效性的科学评估还有待于大样本随访观察数据证实。卫生技术的评估是一个动态的过程,对于卵母细胞冷冻技术的评估也需要持续关注技术安全性、有效性和社会伦理性研究进展。更为紧迫的是,随着社会关注度的不断提高,亟待研究建立卵母细胞冷冻技术的伦理学评估方法。相信随着对卵母细胞冷冻技术临床应用评估结果的不断揭示,必将引领并推动卵母细胞冷冻技术向正确方向发展,最终真正造福于不孕不育家庭和人类社会。

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