中华预防医学杂志    2020年06期 大流行性流感防范框架在新型冠状病毒肺炎疫情中的应用    PDF     文章点击量:198    
中华预防医学杂志2020年06期
中华医学会主办。
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李秉哲 李曼诗 黄葭燕 陈英耀 陆一涵
LiBingzhe,LiManshi,HuangJiayan,ChenYingyao,LuYihan
大流行性流感防范框架在新型冠状病毒肺炎疫情中的应用
Expanding the pandemic influenza preparedness framework to the epidemic of COVID-19
中华预防医学杂志, 2020,54(6)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200316-00357
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投稿日期: 2020-03-16
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大流行性流感防范框架在新型冠状病毒肺炎疫情中的应用
李秉哲 李曼诗 黄葭燕 陈英耀 陆一涵     
李秉哲 复旦大学公共卫生学院,上海 200032
李曼诗 复旦大学公共卫生学院,上海 200032
黄葭燕 复旦大学公共卫生学院 国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室 复旦大学全球健康研究所,上海 200032
陈英耀 复旦大学公共卫生学院 国家卫生健康委员会卫生技术评估重点实验室 复旦大学全球健康研究所,上海 200032
陆一涵 复旦大学公共卫生学院 教育部公共卫生安全重点实验室 复旦大学全球健康研究所,上海 200032
摘要: 2020年3月11日,WHO正式宣布新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情规模已形成大流行。截至3月31日,疫情波及超过178个国家和地区,累计确诊病例超过78万例。2011年,WHO已建立大流行性流感防范框架(PIPF),以平等、透明、公正地共享H5N1流感病毒及其他可能引起人间大流行的流感病毒,进而获取疫苗、共享其他相关利益,推动全球流感大流行防范和应对工作。由于新冠肺炎的传播途径、传播力与2009年甲型H1N1流感病毒相似,符合“引起人间大流行”的基本要素,且流行规模已超过甲型H1N1流感大流行,因此可以将新冠肺炎疫情应对纳入PIPF,同时实战验证并改进PIPF。建议WHO、其他国际组织和相关国家充分利用PIPF体系应对疫情,在全球层面更好地协调各个国家的行动;同时,我国也应在框架下全面做好国内疫情防控和国际疫情协同的规划与布局。
关键词 :新型冠状病毒肺炎;大流行;大流行性流感防范框架
Expanding the pandemic influenza preparedness framework to the epidemic of COVID-19
LiBingzhe,LiManshi,HuangJiayan,ChenYingyao,LuYihan     
School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China
Corresponding author: Lu Yihan, Email: luyihan@fudan.edu.cn
Abstract:On March 11, 2020, WHO officially declared that COVID-19 had become Pandemic. As of March 31, the epidemic had affected more than 178 countries and regions, with more than 780 000 confirmed cases. The Pandemic Influenza Preparedness Framework for the sharing of influenza viruses and access to vaccines and other benefits (the ‘PIP Framework’ or ‘Framework’) is an international arrangement adopted by the World Health Organization in May 2011 to improve global pandemic influenza preparedness and response. Since the transmission route and transmission capacity of COVID-19 are similar to that of influenza A (H1N1) in 2009, which conforms to the basic elements of "human pandemic", and the epidemic scale has exceeded that of influenza A (H1N1), it is probable to incorporate COVID-19 epidemic response into PIPF, and at the same time to verify and improve PIPF in practice. It is recommended that WHO, other international organizations and relevant countries make full use of the PIPF system to respond to the epidemic and better coordinate national actions at the global level. At the same time, China should also make the planning and deploy of domestic epidemic prevention and control and international epidemic cooperation under the framework.
Key words :COVID-19;Pandemic;Pandemic influenza preparedness framework
全文

比尔·盖茨曾在2015年演讲指出,人类没有做好应对大流行的准备(The next outbreak, we are not ready)[1],在全世界范围内,公共卫生方面都投资不足,研究不到位,更没有足够的准备来应对突发传染病。2020年3月11日,WHO正式宣布新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情规模已经形成大流行(Pandemic)[2]。截至3月31日,全球超过178个国家和地区报告新冠肺炎病例,累积确诊病例超过78万例,其中死亡约37 829例。大流行性传染病一直是对公共卫生和全球卫生的重大威胁,2019年,WHO全球备灾监测委员会(Global Preparedness Monitoring Board,GPMB)警告称:“像呼吸道病原体的迅速传播,可在36 h内造成5 000万至8 000万人死亡,并摧毁全球近5%的经济”[3]。面对大流行性传染病的威胁,需要国际社会、各国政府、各国公共卫生和医疗服务体系、企业、科研机构和民间组织的通力合作。

图1大流行性流感防范框架的结构图

一、大流行性流感防范框架  大流行性流感防范框架(Pandemic Influenza Preparedness Framework,PIPF),也称为流感大流行防范框架,是WHO于2011年发布的一份国际公共卫生文件,旨在平等、透明、公正地共享H5N1禽流感病毒及其他可能引起人间大流行的流感病毒,同时获取疫苗、共享其他利益[4]。PIPF起源于某些中低收入国家的担忧:即向WHO全球流感监测网络(Global Influenza Surveillance Network,GISN)分享的H5N1禽流感病毒标本可能被用于研发其本国经济无法负担的流感疫苗。在此背景下,2007年印度尼西亚政府曾拒绝继续向GISN分享流感病毒株[5]。因此,为保障流感疾病负担较重且流感应对能力较弱的中低收入国家的利益,WHO与成员国历经4年的讨论与谈判,最终建立PIPF。
        PIPF的运行主要包括3个机制:病毒共享、利益共享、治理[4]。在运行过程中,涉及5个方面的实体:WHO、各成员国、流感疫苗/诊断试剂/药物生产商、民间组织以及其他利益相关方(图1)。

(一)病毒共享机制  签订标准材料转让协议(Standard Material Transfer Agreement,SMTA)的各成员国通过全球流感监测和应对系统(Global Influenza Surveillance and Response Network,GISRS)共享可能引起人间大流行的流感病毒及相关生物材料;同时,在流感病毒追踪机制(Influenza Virus Traceability Mechanism,IVTM)中进行登记[6],以向WHO通报在GISRS以内/以外实体共享流感生物材料的情况。WHO流感合作中心、H5流感病毒参考实验室和其他监管实验室提供实验室分析报告。

(二)利益共享机制  WHO GISRS实验室、秘书处、流感合作中心/H5参考实验室提供大流行风险评估和应对;同时,WHO与GISRS体系外的所有实体机构(包括流感疫苗/诊断试剂/药物生产商、生物技术公司、研究和学术机构)签订标准材料转让协议2(SMTA 2),以提供流感生物材料[7, 8]为具有高等级实验室和流感监测能力的WHO成员国必须与WHO和其他成员国,尤其是中低收入国家合作,以提升各国的流感监测能力。接收流感生物材料的生产商必须提供流感疫苗、诊断试剂和药物,并在大流行间期通过分层定价和技术转让,为中低收入国家服务。此外,生产商每年需要资助伙伴关系捐款资金,用于推动全球流感大流行的防范和应对工作[9]

(三)治理机制  由世界卫生大会、WHO总干事、独立咨询小组三者组成。其中世界卫生大会充任国际卫生工作“指导与协调机关”的法定职能,监督PIPF的实施;WHO在PIPF的实施中扮演秘书处的角色,总干事促进在WHO内部以及相关实体中实施PIPF;来自WHO 6个区域的18位独立专家组成的咨询小组为总干事提供技术咨询,监测PIPF的实施,并每年向总干事汇报进展[10, 11]
        2016年,WHO进行第一次审查[12],认为PIPF是一个“强大和新颖的防范工具”,提升了流感大流行全球应对能力:(1)通过GISRS共享病毒的总体情况良好,且由WHO运输基金项目予以保障;(2)SMTA 2确保获得约3.5亿剂次的流感疫苗,并可在流行期间实时提供,伙伴关系捐款机制则保障各国的防范与应对能力建设;(3)PIPF在WHO总部、区域办公室、国家办公室3个层面运行良好。上述机制表明,PIPF理论上完全可用于防范和应对其他同样引起大流行的传染病,例如新冠肺炎。

二、PIPF适用于新冠肺炎疫情  WHO针对流感病毒的传播趋势,划分为3个等级6个阶段,其中最高一级即为“大流行”,指一种新型流感病毒在全球传播,且绝大多数人并无相应的免疫力[13]。因此,可以将“大流行”定义为一种新型传染病在全球范围内传播;其病原体的危害程度较高,在人群中导致一定的致病性和致死性;同时,该病原体可以持续人传人。

(一)新型冠状病毒(2019-novel coronavirus,2019-nCoV)的传播速度快  2009年,美国和墨西哥暴发的甲型H1N1流感曾被定义为大流行。自2009年4月19日至2010年8月1日,全球214个国家和地区报告甲型H1N1流感确诊病例超过49万例,病死率约为3.8%[14]表1)。严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)与中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome,MERS)的致死性虽然较高,但其传播速度较慢,因此并未构成全球大流行。与之相比,2019-nCoV传播速度极快[15, 16],仅用50 d即蔓延至109个国家。

表1四种呼吸道疾病流行特征比较
PIPF规定的适用范围仅为可能引起人间大流行的流感病毒,并不包括季节性流感病毒或非流感病原体。然而,PIPF建立的初衷是提供技术与物资援助,协助WHO各成员国防控流感大流行,并减轻疫情对社会和经济发展的影响;因此,其最基本要素即为“可能引起人间大流行”。如上所述,2019-nCoV与甲型H1N1流感病毒具有相同的传播途径和相似的传播力(表1),已引起全球大流行,且临床危害程度可能更为严重,因此完全符合纳入PIPF的条件。

(二)新冠肺炎疫情可以帮助验证并改进PIPF  PIPF自建立之日起,面临的最大挑战即是尚未经历流感大流行的“实战”验证。WHO认为,在流感大流行期间,GISRS的正常运行将会变得紧张,以致于可能无法保证PIPF承诺的各项义务能够得到落实,包括WHO无法强制要求使用IVTM追踪生物材料去向、无法保证疫苗/药物/诊断试剂的及时公平分配、甚至无法追究不履行利益共享义务的生产商[12,25]
        此次新冠肺炎疫情暴发之后,中国部分省份、韩国、伊朗、意大利等国家的公共卫生服务与医疗保健体系资源调配都极度紧张,以致发生“医疗资源挤兑”现象,而这种现象在下一次流感大流行期间亦极有可能发生。因此,此次新冠肺炎疫情将是评估和调整PIPF的最佳模拟场景:将新冠肺炎疫情应对纳入PIPF,通过观察此次疫情期间的运行情况,分别验证病毒共享、利益共享和治理机制,发现存在的问题并提出解决方案。

三、利用PIPF应对新冠肺炎疫情的建议  此次新冠肺炎疫情扩散迅速,表明构建人类命运共同体的必要性与紧迫性。因此,建议WHO、其他国际组织和相关国家充分利用PIPF体系应对疫情,在全球层面更好地协调各个国家的行动;同时,我国也应在框架下全面做好国内疫情防控和国际疫情协同的规划与布局。

(一)共享疫情信息 加强地区和全球层面的联防联控机制  当前,中国疫情逐渐趋缓,而中国之外的疫情正持续上升。囿于社会经济发展、政治因素等考虑,疫情信息通报主要维持在WHO、地区、友好国家层面。PIPF已经建立覆盖各成员国的合作网络(包括国家流感中心、WHO流感合作中心、H5参考实验室和其他监管实验室等),同时也与联合国粮农组织、世界动物卫生组织密切合作[26],整体的实验室检测能力和信息通报机制足以应对流感大暴发,因此也同样适用于新冠肺炎疫情。建议在WHO总部、区域办公室、国家办公室3个层面协调的前提下,建立、加强地区和全球层面的相关部门(包括卫生、海关、外交、商贸、运输等)联席会议机制,这种机制并不仅限于技术层面的传染病疫情通报,而应该包含更多的信息交换:(1)疫情当前与潜在影响范围的研判;(2)疫情防控措施的实施与调整;(3)其他相关信息,例如国家与地区间的人员往来、货物贸易等。通过对上述信息的交换与分析,按需启动监测预警与应急响应,从而落实传染病联合预警—传报—防控措施,并对PIPF现有网络进行功能升级。
        目前,中国防控疫情的重点是确保“外防输入”。在遵守国际卫生条例(International Health Regulations,IHR),维护WHO不赞成设置旅行和贸易禁令原则的前提下,建议通过现有的PIPF合作网络与平台,建立标准化的新冠肺炎疫情信息通报与交换机制、与受疫情影响严重国家和地区的常态化沟通机制,进而主动评估不同国家地区流行风险,并相应设置境外来华人员分级防控措施。同时,基于上述联席会议机制和具体措施,在充分阐明疫情的基础上,与其他成员国互相谅解,争取旅行和贸易限制控制在可接受的程度内,进而保证地区乃至全球持续、健康的经济与社会发展。

(二)共享病毒信息 加强病原学研究和生物制品研发  截至3月15日,此次疫情已扩散至全球128个国家,但在公共数据库上传2019-nCoV全基因序列仅有497条[27],这可能是基因序列测序并非防控优先事项所致,也可能存在类似本文前述PIPF起源的原因。值得注意的是,2019-nCoV序列几乎全部上传于全球共享流感数据倡议组织数据库(Global Initiative on Sharing All Influenza Data,GISAID),也再次证实2019-nCoV与流感的共通性。PIPF病毒共享包括感染者生物材料与病毒基因序列数据两部分;其中,后者在某些情况下可以取代实体生物标本用于评估流行风险和研发商业产品,但PIPF针对基因序列数据共享的规定仍需完善。因此,建议WHO紧急磋商和协调各成员国签署类似SMTA协议,移除人为干扰因素,在全球范围内实现2019-nCoV病毒株/基因序列的共享;并在PIPF现有机制基础上,明确增加相关条款保护分享方的必要权益。
        根据IVTM记录,中国在PIPF分享流感病毒株的数量居全球第一(37%)[6];此次新冠肺炎疫情也在第一时间分享2019-nCoV病毒基因序列信息。建议通过PIPF获得尽可能多的国外基因序列数据,提高研究效能;同时,根据研究需要,也适当选取、面向全球分享中国初期与后期流行的病毒株序列,以从全球层面更精准地探索病毒起源和动物宿主问题。由于2019-nCoV疫苗株筛选和药物研发仍然有待研究,因此加强基础研究与转化研究至关重要,应鼓励中国生物制品企业充分利用全球基因序列数据,研发适用于全球市场的产品,提升国际竞争力。

(三)保障利益共享,加强防疫物资与技术援助的协调  国家之间在利益共享方面仍有巨大的挑战,通常均以本国利益优先,例如新冠肺炎疫情暴发之后部分国家出于防疫需要而实施旅行贸易限制、截留邻国防疫物资等。PIPF建立之初就明确规定向优先对受影响的中低收入国家提供抗病毒药物、诊断试剂和疫苗,并提供技术援助和技术、技能及专门知识转让。建议WHO强化治理角色,通过总部、区域办公室、国家办公室与各国卫生主管部门密切协作,协调防疫所需的资金、物资的募集和分配,协助技术培训与能力建设,以避免某些国家疫情失控、进而影响地区和全球的防疫形势。
        近期,中国向伊朗、伊拉克、意大利、塞尔维亚等国提供了人力与物资援助。建议通过主动、持续参与PIPF治理,帮助其他国家开展新冠肺炎流行风险评估和预测预警,改进应对策略,把握在此次疫情应对领域的话语权。
        此外,与流感病毒具备系统完备的疫苗生产体系和临床疗效经过验证的药物不同,2019-nCoV疫苗和药物的实践应用和商业化生产需要相对较长的时间,因此这部分的利益共享短期内无法实现。因此,更应鼓励国内企业与科研机构联合,既保证大流行期间国内具备独立的疫苗、药物及诊断试剂研发能力和充足的生产能力;又积极稳妥使用新技术,提高产品核心竞争力,最大限度帮助中低收入国家和受疫情影响严重国家更好地防控疫情,从而在实践中达成PIPF利益共享。
        最后,需要承认的是,PIPF是WHO发布的文件,如果完全转而用于此次新冠肺炎疫情防控,仍然需要由WHO各成员国讨论通过并各自签署。同时,针对上述的共享机制,需要各国建立相应的保障机制,这也将是对PIPF在真实疫情防控期间的最佳验证与完善。

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