中华预防医学杂志    2020年09期 2013—2018年上海市60岁及以上老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗5年后的效果评价    PDF     文章点击量:219    
中华预防医学杂志2020年09期
中华医学会主办。
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郭翔 仇静 任佳 马晓英 黄卓英 孙晓冬
GuoXiang,QiuJing,RenJia,MaXiaoying,HuangZhuoying,SunXiaodong
2013—2018年上海市60岁及以上老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗5年后的效果评价
Efficacy evaluation after 5 years of inoculation of 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine for the elderly aged 60 years old and above in Shanghai during 2013-2018
中华预防医学杂志, 2020,54(9)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200306-00262
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投稿日期: 2020-03-06
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2013—2018年上海市60岁及以上老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗5年后的效果评价
郭翔 仇静 任佳 马晓英 黄卓英 孙晓冬     
郭翔 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
仇静 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
任佳 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
马晓英 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
黄卓英 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
孙晓冬 上海市疾病预防控制中心免疫规划所 200336
摘要: 目的  评价上海市60岁及以上老年人群接种23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)对预防社区获得性肺炎(CAP)的保护效果。方法  根据前瞻性队列研究,于2013年10月采用分层随机抽样的方法,在上海市选取1 214和2 387名60岁及以上老人作为接种组和对照组。采用统一设计的调查问卷,对接种组和对照组研究对象进行基本信息调查。于2013年10月至2018年12月期间对研究对象进行入户或电话随访,共随访20次,随访内容主要为观察期内是否罹患CAP。采用多因素logistic回归模型分析方法计算接种组与对照组CAP发病情况的RR及95%CI值,进行两组比较。结果  接种组中男性556名(45.8%),对照组中男性1 012名(42.4%)。接种组的CAP发病密度低于对照组(0.848/百人年比1.452/百人年),RR(95%CI)值为0.584(0.428~0.790),疫苗保护率为41.6%,差异有统计学意义(P<0.001);对年龄进行调整后,RR(95%CI)值为0.699(0.507~0.956),差异仍有统计学意义(P=0.025)。分层分析结果显示,PPV23在60~69、70~79和≥80岁组中的疫苗保护率分别为36.7%、21.6%和26.0%,但仅在60~69岁组中有统计学意义[RR(95%CI)=0.633(0.399~0.990),P=0.045]。结论  在上海市60岁及以上老年人群中接种PPV23可一定程度降低CAP发病率,应进一步在低年龄段老年人群中推荐使用。
关键词 :23价肺炎球菌多糖疫苗;接种;队列研究
Efficacy evaluation after 5 years of inoculation of 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine for the elderly aged 60 years old and above in Shanghai during 2013-2018
GuoXiang,QiuJing,RenJia,MaXiaoying,HuangZhuoying,SunXiaodong     
Department of Immunization, Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai 200336, China
Corresponding author: Sun Xiaodong, Email: sunxiaodong@scdc.sh.cn
Abstract:Objective  To evaluate the efficacy of 23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23) inoculation against community-acquired pneumonia (CAP) among the elderly aged 60 years old and above in Shanghai.Methods  A prospective cohort study was conducted using a stratified random sampling from October 2013, in which 1 214 and 2 387 elderly people aged 60 and above were selected as the inoculation group and control group, respectively. And a unified questionnaire was used to investigate the basic information of the subjects in the inoculation group and the control group. From October 2013 to December 2018, the subjects were followed up at home or by telephone for a total of 20 times, mainly for whether they had CAP during the observation period. Multivariate logistic regression model was used to calculate RR and 95%CI of CAP incidence between inoculation group and control group for comparing.Results  There were 556 males (45.8%) in the inoculation group and 1 012 males (42.4%) in the control group. And the incidence density of CAP in the inoculation group was lower than that of the control group (0.848/100 person-years vs. 1.452/100 person-years), and the vaccine protection rate was 41.6%, with a statistically significant difference [RR (95%CI)= 0.584 (0.428-0.790), P<0.001]. After adjusting for age, RR (95%CI) was 0.699 (0.507-0.956), and the difference was still statistically significant (P=0.025).Further stratified analysis showed that the vaccine protective rates of PPV23 in the 60-69 year-old group, the 70-79 year-old group and the ≥80 year-old group were 36.7%, 21.6% and 26.0%, respectively, but only in the 60-69 year-old group showed statistical difference (RR=0.633, 95%CI=0.399-0.990, P=0.045).Conclusion  To a certain extent, the incidence of CAP can be reduced by inoculation of PPV23 in elderly population aged 60 and above in Shanghai, and it should be further recommended in elderly population of low age.
Key words :23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine;Vaccination;Cohort studies
全文

肺炎链球菌(streptococcus pneumoniae,SP)又称肺炎球菌,是一种常见的条件致病菌,当人体抵抗力下降时可侵入不同部位引发多种感染如脑膜炎、菌血症、中耳炎、鼻窦炎等,也是导致社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的主要病原菌1, 2。据WHO估计,全球每年大约有160万人因肺炎球菌性疾病死亡,尤其是2岁以下婴幼儿和老人3。相比于普通人群,儿童和老人由于自身免疫力低下,是SP感染的高危人群,其罹患侵袭性肺炎球菌性疾病(invasive pneumococcal disease,IPD)的风险比普通人群至少高3~6倍3, 4。目前,随着抗生素的滥用导致多重耐药的情况越来越普遍,接种疫苗成为使用抗生素之外预防控制肺炎球菌性疾病的重要手段5, 6。WHO立场文件曾明确指出,推荐65岁及以上老人接种1剂次23价肺炎球菌多糖疫苗(23 valent pneumococcal polysaccharide vaccine,PPV23)7。研究表明,PPV23对肺炎球菌性疾病的保护率可达73%左右8, 9,覆盖引起IPD 90%以上的血清型10。上海市作为我国内地首个将PPV23纳入免疫规划的地区,于2013年9月启动重大公共卫生服务项目——为60岁及以上户籍老人免费接种PPV23。本研究采用前瞻性队列研究方法,对上海市60岁及以上老人接种PPV23后CAP发病情况进行长期随访观察。

对象与方法  

一、对象  本研究于2013年10月,采用分层随机抽样的方法,按照上海市居住地街道(镇)常住人口的规模分成3层,包括<2万、2万~<5万和≥5万;再从每个层内采用单纯随机抽样方法选取4个街道(镇),共选取12个街道(镇);再从6个街道(镇)中每个街道(镇)采用单纯随机抽样方法选择400名老年人作为队列入组对象,分别以200名入组接种组与对照组,余下的6个街道(镇)中每个街道(镇)采用单纯随机抽样方法选择200名作为对照组入组对象,计划选取1 200名接种组对象和2 400名对照组对象。
        接种组的入选标准为:上海市户籍;年龄≥60岁;无精神疾患,无严重听力障碍,能准确表达个人意见,自愿配合参加;于评估项目启动后在指定接种门诊完成1剂次的PPV23接种。对照组入选标准为:上海市户籍;年龄≥60岁;无精神疾患,无严重听力障碍,能准确表达个人意见,自愿配合参加;未接种过肺炎球菌疫苗(包括7价肺炎球菌多糖结合疫苗、PPV23);于评估项目开展期间明确不接种PPV23。
        由于后续第1次随访时发现,对照组中有14名对象在入组前已经接种过PPV23,所以将这14名对象转到接种组中;此外,由于1个街道(镇)中多调查了1名对照组对象,也将其纳入,所以本研究基线时最终从上海市的黄浦区等11个区的12个街道(镇)中选取了研究对象,共纳入1 214名接种组对象和2 387名对照组对象。

二、方法  1.基本信息调查与随访:采用知情同意的原则,由上海市疾病预防控制中心统一设计调查问卷,统一培训参与项目调查的工作人员,于2013年12月底前完成接种组和对照组研究对象的入组工作和基本信息调查。基本信息调查内容主要包括:(1)一般人口学资料如姓名、性别、年龄等;(2)生活方式资料如吸烟、饮酒等;(3)慢性疾病史资料如糖尿病、高血压、慢性肺部疾病患病史等。
        2013年10月至2018年12月期间,本研究共随访20次,持续5年,每季度由工作人员采用入户或电话调查的方式对研究对象开展随访,随访内容主要包括:(1)观察期内是否罹患CAP;(2)如有罹患,需提供就诊医院、临床诊断结论、实验室检测等诊断支持材料。若观察对象因出国、搬家、拆迁、拒访等原因连续3次未能随访,视为失访;若观察对象于随访期间发生非CAP导致的死亡,需记录死亡原因,并视为失访;若对照组研究对象于观察期间内接种了肺炎疫苗,则予以记录并将其纳入接种组,继续观察。
        2.疫苗接种:本研究所接种的PPV23均为上海市疾病预防控制中心统一采购,为成都生物制品研究所有限责任公司生产的PPV23(商品名:惠益康)。疫苗配送由上海市疾病预防控制中心委托第三方物流公司开展,配送过程由上海市疾病预防控制中心全程监督。接种组对象按照上海市老人肺炎疫苗接种方案要求,在上海市卫生行政部门指定的老人肺炎疫苗接种门诊免费接种1剂PPV23。疫苗接种部位为上臂外侧三角肌,接种途径为皮下或肌肉注射。在项目实施期间,已免费接种过1剂PPV23的老人不予免费复种。
        3.指标定义:本研究将观察期间人群对象中罹患CAP作为观察的结局事件,CAP范围包括ICD-10编码中的J12-18、J69.0和A48.1。本研究以累计发病例数作为分子,以“人-时”作为分母计算发病密度来表示CAP发病频率。对于观察对象多次发病的,以单次发病分别计入分子。疫苗保护率=(对照组发病密度-接种组发病密度)/对照组发病密度。
        4.统计学分析:采用Epidata 3.0软件建立数据库,双人双机录入后生成Excel 2010文件。采用SPSS 21.0软件和OpenEpi3.01软件11进行统计学分析,分类变量资料采用频数(构成比)的形式表示,采用χ2检验比较接种组和对照组在年龄、性别、地区、月收入、吸烟情况、饮酒情况、锻炼情况、高血压患病情况、糖尿病患病情况以及慢性肺部疾病情况方面的构成差异。采用多因素logistic回归模型分析方法计算接种组与对照组CAP发病情况的RR及95%CI,并对年龄进行调整。对接种组与对照组CAP发病情况从年龄、性别和地区上进行分层分析。所有分析均采用双侧检验,检验水准α=0.05。

结果  

一、基线资料  接种组中男性556名(45.8%),60~69岁占比较高,为68.5%(831名),郊区占比较高,为66.5%(807名)。对照组中男性1 012名(42.4%),60~69岁占比较高,为48.0%(1 146名),郊区占比较高,为58.4%(1 394名)。接种组与对照组对象在年龄、地区类别、月收入、是否吸烟、是否锻炼、是否患高血压、是否患糖尿病方面构成差异有统计学意义(P值均<0.05),在性别、是否饮酒、是否患慢性肺部疾病方面构成差异无统计学意义(P值均>0.05)。详见表1

表1接种组与对照组老年人群基线资料比较[名(%)]

二、随访情况  截至2018年12月,本研究共开展20次人群随访观察,其中因出国、搬家、拆迁等原因未能随访141名,死亡168例,共终止观察309名,失访率为8.58%。接种组入组时有1 214名,观察期内由对照组转接种组273名,因搬迁等原因未能随访79名,死亡48例,最终完成随访人数为1 360名;对照组入组时有2 387名,观察期内由对照组转接种组273名,因搬迁等原因未能随访62名,死亡120例,最终完成随访人数为1 932名。

三、接种组与对照组对象CAP发病情况  2013—2018年观察期间,接种组中CAP发病例数为56例,观察人年为6 602人年;对照组中CAP发病例数为153例,观察人年为10 540人年。接种组CAP发病密度为0.848/百人年,低于对照组发病密度1.452/百人年,RR(95%CI)值为0.584(0.428~0.790),接种PPV23对罹患CAP的保护率为41.6%,差异有统计学意义(P<0.001)。对年龄进行调整后,接种组与对照组的RR(95%CI)值为0.699(0.507~0.956),接种PPV23对罹患CAP的保护率为30.1%,差异有统计学意义(P=0.025)。

四、接种组与对照组对象CAP发病情况的分层分析  1.不同年龄对象发病情况:PPV23在60~69、70~79和≥80岁组中的疫苗保护率分别为36.7%、21.6%和26.0%,但仅在60~69岁组中有统计学意义(P=0.045),RR(95%CI)值为0.633(0.399~0.990)。
        2.不同性别对象发病情况:无论男女,对照组对象CAP发病密度均高于接种组,其RR(95%CI)值分别为0.591(0.371~0.922)、0.577(0.376~0.868),差异均有统计学意义(P值分别为0.020和0.008)。
        3.不同地区对象发病情况:郊区接种组对象CAP发病密度为0.756/百人年,低于对照组的1.271/百人年(RR=0.595,95%CI=0.395~0.882),疫苗保护率为40.5%,差异有统计学意义(P=0.009),但城区接种组对象与对照组对象的CAP发病情况不存在统计学差异(P=0.051)。详见表2

表2接种组与对照组老年人群CAP发病情况的分层分析

讨 论  肺炎球菌性疾病是全球范围内危害公众生命健康的疾病,给各国带来了严重的疾病负担和经济负担,也是我国重要的公共卫生问题之一12, 13。PPV23自1983年上市以来,主要推荐用于60岁及以上老人和患有基础疾病的SP感染高危人群,目前已在多个国家地区使用14。然而,由于临床试验设计、样本量大小、检测方法和评判标准等不同,目前关于PPV23的疫苗保护效果仍不十分明确15。一般认为,PPV23对于预防IPD有良好的保护效果8, 9, 16。近期一项纳入了25项研究共127 146名对象的Meta分析显示,PPV23预防IPD的疫苗效力为74%(95%CI:56%~85%),而观察性研究也证实了PPV23对IPD的保护作用16。但是,PPV23对全因性肺炎的保护效果仍然存在较大争议15, 17, 18, 19, 20。上海市自2013年9月起为60岁及以上户籍老人免费接种PPV23,并同步开展前瞻性队列研究。参照瑞典21等国家既往关于肺炎链球菌性疾病的大样本人群观察研究开展方式,本研究以是否接种PPV23为暴露因素,以全部病因的CAP为观察结局,探讨PPV23的疫苗保护效果。
        本研究结果显示,通过5年共20次人群随访观察,接种PPV23对CAP的保护率约42%。这与Ochoa-Gondar等22的研究结论一致,与Maruyama等23在养老院开展的2年多监测研究显示PPV23预防肺炎的保护率为44.8%也一致,同样与Moberley等17发表的Meta分析显示PPV23对肺炎的保护率为46%一致。与国内相关研究比较,上海市长宁区、静安区、闵行区、浦东新区、宝山区、嘉定区开展的研究显示,PPV23的疫苗保护率为43%~87%24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,北京市一项关于PPV23对肺炎及相关疾病的研究也显示其保护率为81.1%31,均高于本研究结果。但国外的一些研究认为PPV23预防各种原因肺炎的保护率并不显著18, 19, 20,这可能与试验设计、研究结果的判断、观察时间长短等因素有关。此外,考虑到年龄是影响PPV23保护效果的重要因素,而基线资料中接种组与对照组在年龄方面存在差异,因此本研究对年龄进行调整,结果显示接种组与对照组的RR(95%CI)值为0.699(0.507,0.956),仍有统计学意义。这也进一步说明,排除年龄这一混杂因素后,PPV23对CAP仍有较好保护作用。而且,本研究进一步开展分层分析并发现,60~69岁组中PPV23预防CAP的保护率高于70~79和≥80岁组,这与Shapiro等32研究的结论基本一致,即PPV23的保护效果随着接种对象的年龄增长而降低,在老年人群中的低年龄组中保护效果更好。综上,研究者认为针对60岁及以上老年人群,接种PPV23后5年内可有效预防CAP,在实际工作中应重点加大对60岁以上的低年龄段人群的宣传。
        本研究也存在一些不足之处,比如本研究未对CAP做进一步病原学分型,而近年来多项研究表明,非典型病原体尤其是肺炎支原体逐渐成为CAP的重要致病菌,因此有待从病原学角度探讨PPV23对肺炎的保护效果33, 34。此外,抗生素使用是影响PPV23保护效果的因素之一,但考虑到本项目是基于社区人群开展的研究,过程中存在回忆偏倚并不能完整、准确地记录抗生素使用情况,有待进一步在临床机构中开展相关研究。而且,考虑到项目开展的便利性,并未对接种组与对照组研究对象在年龄等方面进行匹配,但在数据分析时对年龄这一影响较大的因素进行了统计学调整,并从年龄、性别和地区类别方面做了分层分析,以弥补这一不足。
        总的来说,本研究通过前瞻性队列研究的方法在基于社区的人群中探讨了PPV23与CAP发病之间的关联,在上海市60岁及以上老年人群中证实了PPV23的保护效果,对于其他地区推广接种PPV23具有重要借鉴意义。

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