中华预防医学杂志    2020年09期 孕妇妊娠期糖尿病共病抑郁对孕期糖代谢功能及新生儿形态结局的影响    PDF     文章点击量:178    
中华预防医学杂志2020年09期
中华医学会主办。
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焦雪纯 肖敏 高宗侠 解钧 刘洋 尹万军 吴钰 陶瑞雪 朱鹏
JiaoXuechun,XiaoMin,GaoZongxia,XieJun,LiuYang,YinWanjun,WuYu,TaoRuixue,ZhuPeng
孕妇妊娠期糖尿病共病抑郁对孕期糖代谢功能及新生儿形态结局的影响
Effects of comorbid gestational diabetes mellitus and depression on glucose metabolism during pregnancy and neonatal morphological outcome
中华预防医学杂志, 2020,54(9)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200307-00276
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投稿日期: 2020-03-07
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孕妇妊娠期糖尿病共病抑郁对孕期糖代谢功能及新生儿形态结局的影响
焦雪纯 肖敏 高宗侠 解钧 刘洋 尹万军 吴钰 陶瑞雪 朱鹏     
焦雪纯 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 出生人口健康教育部重点实验室 人口健康与优生安徽省重点实验室,合肥 230032
肖敏 合肥市第一人民医院妇产科 230031
高宗侠 合肥市第一人民医院妇产科 230031
解钧 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 出生人口健康教育部重点实验室 人口健康与优生安徽省重点实验室,合肥 230032
刘洋 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 出生人口健康教育部重点实验室 人口健康与优生安徽省重点实验室,合肥 230032
尹万军 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 出生人口健康教育部重点实验室 人口健康与优生安徽省重点实验室,合肥 230032
吴钰 安徽医科大学第一临床医学院,合肥 230032
陶瑞雪 合肥市第一人民医院妇产科 230031
朱鹏 安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 出生人口健康教育部重点实验室 人口健康与优生安徽省重点实验室,合肥 230032
摘要: 目的  探讨妊娠期糖尿病(GDM)共病抑郁对孕期糖代谢功能及新生儿形态结局的影响。方法  于2015年3月至2018年6月,在合肥市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院和安徽省妇幼保健院三家医院招募孕符合标准的18~28周孕妇,共纳入4 380名研究对象,其中收集到3 827名孕妇新生儿的出生结局信息。采用自制问卷《合肥市孕产妇健康问卷》和爱丁堡产后抑郁量表获得基本人口学特征及抑郁情绪状态。在孕24~28周行75 g糖耐量实验诊断GDM,产妇分娩后从医院病历收集分娩结局信息。采用协方差分析不同GDM和抑郁状态孕妇糖代谢指标及新生儿结局指标的差异。以不同GDM和抑郁状态分组(无GDM且无抑郁、单病抑郁、单病GDM及GDM共病抑郁者)为自变量,以是否为大于胎龄儿为因变量,采用多因素logistic回归模型分析两者之间的关联,并分析GDM和抑郁的交互作用。结果  4 380名孕妇年龄为(28.8±4.2)岁,孕18~28周和孕32~36周的抑郁检出率分别为12.1%(526/4 380)和12.3%(536/4 367);孕24~28周GDM的检出率为19.5%(852/4 380)。GDM共病抑郁者服糖后1 h血糖水平和曲线下面积高于无GDM且无抑郁者(P<0.05)和单病GDM者(P<0.05)。调整孕妇分娩年龄、教育程度、家庭主要经济收入、孕前体重指数、产次、体力活动次数、孕期增重等因素后,与无GDM且无抑郁者相比,单病抑郁、单病GDM和GDM共病抑郁者发生LGA的RR(95%CI)分别为1.31(0.89~1.91)、1.51(1.14~2.00) 和2.43(1.29~4.57);进一步分析发现,抑郁状态的GDM孕妇与新生儿LGA的关联[RR(95%CI):2.12(1.01~4.49)]比无抑郁状态GDM孕妇与新生儿LGA的关联[RR(95%CI):1.50(1.12~1.99)]的更强(P交互<0.05)。结论  孕妇GDM共病抑郁会损伤糖代谢功能,增加新生儿LGA发生风险。
关键词 :妊娠;糖尿病;抑郁;新生儿筛查
Effects of comorbid gestational diabetes mellitus and depression on glucose metabolism during pregnancy and neonatal morphological outcome
JiaoXuechun,XiaoMin,GaoZongxia,XieJun,LiuYang,YinWanjun,WuYu,TaoRuixue,ZhuPeng     
Department of Maternal, Child & Adolescent Health, School of Public Health,Anhui Medical University, Key Laboratory of Health Education of Birth Population, Anhui Key Laboratory of Population Health and Aristogenics Hefei 230032, China
Corresponding author: Zhu Peng, Email: pengzhu@ahmu.edu.cn
Abstract:Objective  To estimate the effect of comorbid gestational diabetes mellitus (GDM) and depression on glucose metabolism and neonatal morphology.Methods  From March 2015 to October 2018, recruited 18 to 28 weeks pregnant women who met the criteria in the Hefei First People′s Hospital or First Affiliated Hospital of Anhui Medical University or Anhui Maternal and Child Health Hospital, including a total of 4 380 study subjects, of which the birth outcome information of 3 827 newborns were collected. The self-made questionnaire "Maternal Health Questionnaire for Hefei City" and Edinburgh Postpartum Depression Scale were used to obtain basic demographic characteristics and emotional state of depression. Data from the 75-g oral-glucose-tolerance test were obtained at 24-28 weeks of gestation. After delivery, delivery outcome information were collected from the hospital medical records. Covariance analysis was used to analyze the differences in glucose metabolism indicators and neonatal outcome indicators in pregnant women with different GDM and depression status. Multiple logistic regression model was used to analyze the correlation between GDM and depression, with different groups of GDM and depression status (no GDM and depression, simple depression, simple GDM, comorbid GDM and depression)as independent variables and whether they were large for gestational age as dependent variables. The interaction between GDM and depression was also analyzed.Results  The 4 380 pregnant women were (28.8±4.2) years old. The incidence of GDM was 19.5% (852/4 380), and the detection rates of depression in the second and third trimesters were 12.1% (526/4 380) and 12.3% (536/4 367). PG-1h and AUC in the comorbid GDM and depression group were significantly higher than those in the group with no GDM and depression (P<0.05) and the single GDM group (P<0.05). After adjusting for factors such as the childbirth age, education level, family′s main economic income, BMI before pregnancy, parity, number of physical activities, and weight gain during pregnancy, compared with the group with no GDM and depression, the RR(95%CI) of LGA occurred in the single depression group, the single GDM group and the comorbid group were 1.31(0.89-1.91), 1.51(1.14-2.00) and 2.43(1.29-4.57), respectively. Further analysis showed that the association between GDM pregnant women with depression and newborn LGA [RR (95%CI): 2.12 (1.01-4.49)] was stronger than that between GDM pregnant women without depression and newborn LGA [RR (95%CI): 1.50 (1.12-1.99)], the P interaction value was<0.05.Conclusion  The status of comorbid GDM and depression can impair glucose metabolism and increase the risk of LGA.
Key words :Pregnancy;Diabetes mellitus;Depression;Neonatal screening
全文

慢性病的发生受多维度复杂因素的影响,相同的危险因素又可能产生不同病症。因此,共病研究逐渐成为慢性病研究热点之一1, 2。既往流行病学研究已经揭示了成人糖尿病与抑郁间存在共病现象,两者相互影响并产生更大的健康风险3。下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)功能紊乱、炎症以及环境-行为因素可能涉及糖尿病与抑郁共病的生理机制4。妊娠可被视为一种强烈生理应激,可显著改变人体HPA轴和免疫系统功能,易发生代谢和神经功能紊乱,因此,妊娠期更易出现糖代谢紊乱和抑郁情绪障碍5。然而,妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)与抑郁潜在的共病现象尚没有引起足够的重视,缺乏相关流行病学证据。同时,GDM共病抑郁的孕妇其糖代谢功能是否受损,对胎儿宫内发育是否存在更大的危害,目前亦尚不清楚。本研究基于合肥市母婴健康出生队列,探讨GDM共病抑郁对孕期糖代谢功能及新生儿形态结局的影响,为制定相关干预措施提供基础数据。

对象与方法  1.对象:2015年3月至2018年6月,在合肥市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院和安徽省妇幼保健院招募符合标准的孕妇,纳入标准为:孕期为18~28周、长期居住于合肥、自然受孕、单胎妊娠、无精神疾病、无糖尿病、无肝肾功能异常和有意愿在产检医院进行分娩;排除标准为:无口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)信息、无抑郁评分、流产、死产、早产(孕周小于32周)者。最终纳入4 380名研究对象,共收集到3 827名对象的新生儿出生结局信息。本研究通过安徽医科大学生物医学伦理委员会审批(批号:2015002),所有研究对象均签署知情同意书。
        2.调查内容与方法:(1)问卷调查:通过面对面问卷调查收集育龄妇女的人口学信息(年龄、受教育程度、家庭经济收入)、孕前体重指数(body mass index,BMI)、孕期增重、孕产史、孕期生活方式(每周体力活动次数、每天坐躺时间和每天户外活动时间)、疾病史、营养素补充及孕期保健等资料。(2)通过医院病案信息系统,获得孕妇产前体重空腹血糖、餐后1 h血糖和餐后2 h血糖浓度[6],以及新生儿出生体重、身长、头围、胸围等信息。
        3.分析指标和判定标准:(1)体重:BMI<18.5 kg/m2为体重过低,18.5 kg/m2≤BMI≤23.9 kg/m2为体重正常,BMI≥24.0 kg/m2超重7;根据美国医学研究所孕期增重推荐标准8,将孕期增重分为增重过少、增重正常和增重过多。(2)孕期抑郁:采用爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)对孕妇孕中期和孕晚期的抑郁情况进行评价9。量表共10个条目, 分别涉及心境、乐趣、自责、抑郁、恐惧、失眠、应付能力、悲伤、哭泣和自伤等, 得分越高表示抑郁程度越高, 13分为筛查孕妇抑郁情绪阳性的临界值10,评分≥13被划分为孕期抑郁组(major depressive disorder,MDD)。(3)妊娠期糖尿病:诊断标准为空腹血糖(fasting plasma,FPG)≥5.1 mmol/L;服糖后1 h血糖(1 h plasma glucose, PG-1h)≥10.0 mmol/L;服糖后2 h血糖(2 h plasma glucose, PG-2h)≥8.5 mmol/L11。(4)血糖曲线下面积(area under the cure of glucose,AUC):根据近似梯形面积公式计算OGTT过程中血糖曲线下的面积12,即AUC=FPG/2+PG-1 h+PG-2 h/2。(5)新生儿出生结局:小于胎龄儿(small for gestational age,SGA)为出生体重低于同胎龄平均体重的P10的新生儿;大于胎龄儿(large for gestational age,LGA)为出生体重在相同胎龄平均体重的P90的新生儿。
        4.质量控制:在资料收集前,对调查员进行严格培训和考核,严格控制数据质量。自制问卷经多位专家指导反复修改最终确认,并在实施前进行预调查。对收集的问卷及时录入和逻辑检错。数据库建立以后进行系统的逻辑检查与核对,并对缺失值进行必要的分析和填补。如有失访,尽量了解失访者的结局,与完成随访者的结局进行比较,以推断失访的影响。
        5.统计学分析:采用Epidata 3.1软件进行数据双录入,采用SPSS 20.0进行统计分析。糖代谢指标(FPG、PG-1 h、PG-2 h、AUC)、新生儿体格指标(出生体重、身长、头尾、胸围)符合近似正态分布,以xˉ±s表示;分类资料采用构成比或率表示。采用χ2检验比较不同GDM和抑郁状态对象基线基本特征的分布差异;采用协方差分析不同GDM和抑郁状态孕妇糖代谢指标及新生儿结局指标的差异,两两比较采用bonferroni法。以不同GDM和抑郁状态分组(0=无GDM且无抑郁组,1=单病抑郁组,2=单病GDM组,3=GDM共病抑郁组)为自变量,以是否为LGA(0=否,1=是)为因变量,调整孕妇分娩年龄、教育程度、家庭主要经济收入、孕前BMI、产次、体力活动次数等因素,采用多因素logistic回归模型分析二者之间的关联,并分析抑郁与GDM的交互作用。双侧检验,检验水准α=0.05。

结果  1.基本情况:4 380名孕妇年龄为(28.8±4.2)岁,孕18~28周和32~36周的抑郁检出率分别为12.1%(526/4 380)和12.3%(536/4 367);孕24~28周GDM的检出率为19.5%(852/4 380)。无GDM且无抑郁、单病抑郁、单病GDM及GDM共病抑郁者分别占70.7%(3 098/4 380)、9.8%(430/4 380)、17.3%(756/4 380)和2.2%(96/4 380),其年龄、受教育程度、孕前BMI、孕期增重、产次、饮食和体力活动次数的差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。3 827名新生儿胎龄和出生体重分别为(39.10±1.10)周和(3 430.80±425.10)g。无GDM且无抑郁者、单病抑郁、单病GDM及GDM共病抑郁者的新生儿LGA的检出率分别为12.6%、14.7%、17.7%和21.5%。

表12015—2018年合肥市不同GDM和抑郁状态孕妇的基本特征比较 [名(%)]
2.不同GDM和抑郁状态孕妇糖代谢指标及其新生儿指标的比较:协方差分析结果显示,调整孕妇分娩年龄和孕前BMI后,单病GDM、GDM共病抑郁者的FPG、PG-1 h 和PG-2 h浓度均高于无GDM且无抑郁者(P值均<0.05);共病抑郁和GDM者的PG-1 h、血糖AUC均高于无GDM且无抑郁者(P<0.05)(表2)。调整胎儿性别、孕前BMI等因素后,GDM共病抑郁者的新生儿出生体重最高(P<0.05)(表2)。
表22015—2018年合肥市不同GDM和抑郁状态的孕妇及新生儿指标比较(xˉ±s
3. GDM和抑郁状态对LGA影响的logistic回归模型分析:调整孕妇分娩年龄、教育程度、家庭主要经济收入、孕前BMI、产次、体力活动次数、孕期增重等因素后,多因素logistic回归模型结果显示,与无GDM且无抑郁组相比,单病抑郁组、单病GDM组和共病组发生LGA的风险均增加[RR(95%CI)分别为1.31(0.89~1.91)、1.51(1.14~2.00)和2.43(1.29~4.57)]。见表3。进一步根据抑郁状态将孕妇分层后分析发现,与无抑郁孕妇相比[RR(95%CI):1.50(1.12~1.99)],抑郁孕妇[RR(95%CI):2.12(1.01~4.49)]中GDM与新生儿LGA发生风险的关联更强。见表3
表32015—2018年合肥市孕妇GDM、抑郁与新生儿LGA关联的多因素logistic模型分析

讨论  既往研究表明,成人糖尿病中抑郁的检出率较高13。本研究并未观察到孕期抑郁发生率的显著升高,GDM共病抑郁孕妇的新生儿LGA发生风险高于单病抑郁或单病GDM孕妇,并且抑郁状态的GDM孕妇与新生儿LGA的关联更大并且抑郁和GDM间存在交互作用。GDM共病抑郁孕妇的孕中期OGTT空腹、1 h、2 h血糖及AUC面积高于单病抑郁或单病GDM孕妇。上述研究结果提示,相较于单病GDM,GDM共病抑郁孕妇的糖代谢功能损伤更为严重,并进一步引起胎儿宫内生长异常,增加LGA发生风险。
        目前关于糖尿病与抑郁的关系尚不明确。既往研究表明13,与一般人群相比,糖尿病患者患抑郁的风险明显增加,同时另一项研究结果显示14,既往糖尿病和GDM与产前抑郁风险增加均无显著关联。其原因可能与GDM是一种特殊时期糖代谢异常有关。随着妊娠的结束,多数GDM孕妇糖代谢会恢复15,半年左右的糖代谢异常可能尚不足以引起患者明显情绪变化。尽管本研究结果与一般人群的结果不同16,但考虑到单次研究的局限性,GDM孕妇是否更易伴随抑郁仍需要通过更多的研究加以明确。
        已有多项研究报道糖尿病和抑郁症之间存在交互作用5, 17,但它们之间相互影响的机制尚未完全清楚。抑郁可引起HPA轴功能紊乱,使肾上腺皮质醇分泌增多。此外,对交感神经的刺激进一步增加肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌,这些激素通过动员葡萄糖以及脂肪和蛋白质进入血液,产生全面的分解代谢作用,抵消了胰岛素的作用,导致胰岛素抵抗,最终引起糖尿病发生18。此外,抑郁会增加中枢神经系统中炎性细胞因子的分泌,炎症系统中的促炎细胞因子可通过调节周围组织的胰岛素受体直接促进胰岛素抵抗的发生19。这些不同的病理生理机制可能是糖尿病共病抑郁症共同基础,从而加强对疾病发展的负面影响。上述机制可能也解释了本研究中GDM共病抑郁孕妇的糖代谢指标(FPG、PG-1 h、PG-2 h、AUC)高于单病GDM或单病抑郁组的原因。
        有研究表明,GDM是子代发生LGA的独立危险因素20,与本研究结果一致。同时本研究结果进一步提示,抑郁状态下GDM孕妇子代发生LGA的风险大于无抑郁状态的GDM孕妇发生LGA的风险。目前,GDM共病抑郁尚未引起广泛重视,其对LGA影响的机制尚未明确。本研究结果提示,GDM共病抑郁时,会加重GDM孕妇的糖代谢损伤,可能改变胎儿宫内生长环境,增加新生儿LGA的发生风险。本研究是基于人群的大样本前瞻性队列研究,同时关注了妊娠期糖尿病和抑郁独立以及联合状态对母体糖代谢功能和子代出生形态结局的影响,研究设计充分考虑了重要混杂因素的影响,增加了结论可信度。但仍然存在以下不足,一是对糖代谢功能的影响是基于横断面数据,缺少纵向数据支撑;二是孕妇来源于一个城市,结论外推受到限制。
        综上所述,GDM共病抑郁对母婴健康的危害应值得警惕。GDM共病抑郁孕妇存在较为严重糖代谢功能损伤和较高的LGA风险是明确的,进一步的机制研究将成为今后重要的研究方向。

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