中华预防医学杂志    2021年01期 高原地区脑瘫患儿综合康复治疗中血清NSE和MBP水平的变化及临床意义    PDF     文章点击量:771    
中华预防医学杂志2021年01期
中华医学会主办。
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陈淑珍 刘君玲 阿祥仁 任潘丽 杨勇
ChenShuzhen,LiuJunling,AXiangren,RenPanli,YangYong
高原地区脑瘫患儿综合康复治疗中血清NSE和MBP水平的变化及临床意义
Changes and clinical significance of serum NSE and MBP levels in children with cerebral palsy at high altitude during comprehensive rehabilitation
中华预防医学杂志, 2021,55(1)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112150-20200520-00761
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投稿日期: 2020-05-20
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高原地区脑瘫患儿综合康复治疗中血清NSE和MBP水平的变化及临床意义
陈淑珍 刘君玲 阿祥仁 任潘丽 杨勇     
陈淑珍 1
刘君玲 1
阿祥仁 2
任潘丽 3
杨勇 4
摘要: 目的  探讨高原地区脑瘫患儿的血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和髓鞘碱性蛋白(MBP)在综合康复过程中的水平变化及其临床意义。方法  采用临床随机对照研究设计,选取2018年6月至2019年10月青海省西宁市中医院康复中心诊治的脑瘫患儿144例,其中男83例、女61例,年龄为3~5岁。根据入院顺序,采用随机数字表法分为常规治疗组(72例,男40例、女32例)和综合治疗组(72例,男43例、女29例),常规治疗组采用常规康复治疗,综合治疗组在常规康复的基础上加用单唾液酸四己糖神经节苷酯钠治疗。另选取30名同期于青海省西宁市中医院儿保科体检,年龄为3~5岁的健康儿童,男16名、女14名作为对照组。检测各组血清中NSE、MBP含量,并于治疗前后评估患儿GMFM-88量表得分。采用SPSS19.0 软件进行统计学分析,计数资料采用χ2检验。结果  对照组血清NSE、MBP水平为(5.96±0.80)、(0.71±0.15) μg/L。治疗前,重度、中度、轻度脑瘫患儿血清NSE、MBP水平分别为[(21.63±1.92)、(3.63±0.49) μg/L ]、[(17.86±1.43)、(2.21±0.07) μg/L]和[(15.14±0.95)、(1.76±0.30) μg/L]。治疗后,常规治疗组和综合治疗组血清NSE、MBP水平分别为[(13.54±2.41)、(2.07±0.85) μg/L]和[(12.09±2.37)、(1.81±0.69) μg/L],GMFM-88评分分别为(116.75±27.41)分和(125.94±24.93)分。脑瘫患儿血清中NSE、MBP含量明显高于对照组正常儿童,其水平随病情程度增加而升高,对应粗大运动功能评分越低。治疗后,两组患儿GMFM-88量表评估得分均显著提高(t值分别是310.97、70.86,P值均<0. 05),血清NSE、MBP水平较治疗前均不同程度下降,综合治疗组下降幅度大于常规治疗组。结论  高原地区脑瘫患儿血清NSE、MBP浓度较健康儿童显著升高,其含量与脑瘫患儿障碍程度及GMFM-88评分密切相关,动态监测NSE、MBP水平变化可能是脑瘫患儿病情及治疗效果的判断依据。
关键词 :脑瘫;康复;神经元特异性烯醇化酶;髓鞘碱性蛋白;神经节苷酯钠
Changes and clinical significance of serum NSE and MBP levels in children with cerebral palsy at high altitude during comprehensive rehabilitation
ChenShuzhen,LiuJunling,AXiangren,RenPanli,YangYong     

Corresponding author: Liu Junling, Email:1009506428@qq.com
Abstract:Objective  To explore the changes of serum neuron-specific enolase (NSE) and myelin basic protein (MBP) in children with cerebral palsy at high altitude during comprehensive rehabilitation and their clinical significance.Methods  A clinical randomized controlled study design was used to select 144 children with cerebral palsy who were diagnosed and treated in the Rehabilitation Center of Xining Traditional Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province from June 2018 to October 2019, including 83 males and 61 females, aged 3-5 years old. According to the order of admission, the random number table was used to divide into a conventional treatment group (n=72, 40 males and 32 females) and a comprehensive treatment group (n=72, 43 males and 29 females). The conventional treatment group was treated with conventional rehabilitation. The comprehensive treatment group was treated with monosialotetrahexose ganglioside sodium on the basis of conventional rehabilitation. In addition, 30 healthy children aged 3-5 years, 16 males and 14 females, were selected as the control group during the physical examination of the Pediatrics Department of Xining Hospital of Traditional Chinese Medicine, Qinghai Province. The serum levels of NSE and MBP in each group were detected, and the children′s GMFM-88 scores were evaluated before and after treatment. The SPSS19.0 software was used for statistical analysis, the count data was tested by χ2.Results  The serum NSE and MBP levels of the control group were (5.96±0.80), (0.71±0.15) μg/L. Before treatment, the serum NSE and MBP levels of children with severe, moderate, and mild cerebral palsy were [(21.63±1.92), (3.63±0.49) μg/L], [(17.86±1.43) μg/L, (2.21±0.07) μg/L] and [(15.14±0.95), (1.76±0.30) μg/L], respectively. After treatment, the serum NSE and MBP levels of the conventional treatment group and the comprehensive treatment group were [(13.54±2.41), (2.07±0.85) μg/L] and [(12.09±2.37), (1.81±0.69) μg/L], respectively, and the GMFM-88 score was (116.75±27.41) points and (125.94±24.93) points. The levels of NSE and MBP in the serum of children with cerebral palsy were significantly higher than those of normal children in the control group, and their levels increased with the degree of disease, and the corresponding gross motor function scores were lower. After treatment, the GMFM-88 scale assessment scores of the two groups of children were significantly improved (t values were 310.97 and 70.86, P values were both<0.05), and serum NSE and MBP levels decreased to varying degrees compared with before treatment. The decline in the comprehensive treatment group was greater than that in the conventional treatment group.Conclusions  Serum NSE and MBP levels in children with cerebral palsy at high altitude are significantly higher than those in healthy children, and their levels are closely related to the degree of impairment and GMFM-88 scores in children with cerebral palsy. Dynamic monitoring of changes in NSE and MBP levels may be responsible for the condition and treatment effects of children with cerebral palsy judgments based.
Key words :Cerebral palsy;Rehabilitation;Neuron-specific enolase;Myelin basic protein;Ganglioside sodium
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小儿脑性瘫痪(cerebral palsy,CP),其病因多与新生儿缺氧缺血(hypoxic-ischemic encephalopathy of newborn,HIE)及成长发育时期大脑发育缺陷或脑部受损有关1。青藏高原地区,高寒缺氧和分布不均衡的医疗条件导致脑瘫发病率高、病情严重2。研究显示,近年来从CP患儿各种体液(血液、脑脊液等)中检测到多种可反映脑损伤程度的敏感性生物标记物,其中神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)和髓鞘碱性蛋白(myelin basic protein,MBP)为目前的研究热点3, 4, 5, 6,其分泌和释放与脑损伤有关,是可以反映CP患儿脑组织受损程度的敏感性指标,但具体在临床CP患儿病情诊断及康复疗效评估中的应用报道不多7。本研究通过联合检测高原地区CP患儿及同龄正常体检儿童血清中NSE、MBP表达水平,探究在综合治疗前后其水平变化与症状改善的关联表达,为临床评价CP患儿病情发展以及指导康复治疗措施制定,提供实验室指标参考。

资料与方法  

一、临床资料  采用临床随机对照研究设计,选取2018年6月至2019年10月期间,在青海省西宁市中医院康复中心收治的144例CP患儿作为治疗组,按照全国儿童康复学术会议中修订标准8,对所有受试患儿进行诊断、分型,排除各种代谢性及其他神经系统疾病、正在服用抗痉挛抗癫痫药物的患儿,并根据入院顺序按随机数字表法分为常规治疗组和综合治疗组,各72例。另选择相同时段内,青海省西宁市中医院儿保科体检的30名健康儿童作为对照组。所有患儿,在治疗前根据粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System, GMFCS)9,以自发运动为依据,尤其注重坐(躯干控制)和行走能力,通过功能受限、辅助技术、活动质量,进行病情程度分度,分为轻度(Ⅰ级)、中度(Ⅱ~Ⅲ级)、重度(Ⅳ~Ⅴ级)。本研究经过青海省西宁市中医院伦理委员会批准许可(批号:2018-03),所有受试对象纳入研究前,与其监护人签订知情同意书。各组间性别、年龄、病程、体重及发病类型,比较情况见表1,其差异无统计学意义(P>0.05)。

表1各组基本资料比较

二、治疗方法  所有患儿均选择性进行理学、作业、针刺、推拿、肌电生物反馈等常规康复治疗,具体实施方式由康复师依据患儿运动功能评估情况,针对性制定。其中,理学疗法主要采用Bobath五项手法,辅助患儿头部控制及躯干训练,实际康复操作训练依据患儿的具体情况而定;作业治疗主要是根据患儿已具备的能力及潜能针对性采取运动功能、感觉功能作业训练;针刺、推拿主要运用头针、体针、穴位推拿等操作手法;肌电生物反馈主要通过仪器对肌肉实施电刺激。
        单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(Monosialotetrahexosylganglioside,GM1)能透过血脑屏障,对继发性神经退化具有保护作用,并能促进其再生和恢复10, 11。综合治疗组在常规康复治疗的基础上使用注射用GM1(北京四环制药有限公司) 20 mg,加入5%葡萄糖100 ml中静脉滴注,1次/d,连续应用10 d,20 d后再次应用。连续治疗3个月为一个疗程。

三、评价方法  两组患儿在1个疗程(3个月)的治疗开始及结束当日、对照组儿童在体检当日,采集空腹时外周静脉血5 ml,离心得到血清后编号置于-80℃冰箱中冻存,待测。分别检测三组血清样本的NSE、MBP含量,其中NSE浓度检测采用电化学发光分析法,使用设备为罗氏E602电化学发光分析仪及其配套罗氏NSE试剂盒,MBP测定采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(Enzyme Linked Immunosorbent Assay,ELISA),MBP试剂盒为美国RapidBio公司产品。检测过程严格按照产品说明书要求操作。
        临床疗效评估采用粗大运动功能88项量表(Gross Motor Function Measure-88,GMFM-88)12,该量表共有5个能区共计88个项目,合计264分。每个项目均采用4级评分法,具体标准为0分:动作还没有出现的迹象;1分:仅能开始会做(即动作完成率<10%);2分:部分完成动作(10%<完成率<90%);3分:整个动作可以全部完成。为保证评价结果的一致性,在治疗前后由同一康复师对患儿粗大运动功能进行评估。

四、统计学分析  采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。其中,计数资料采用χ2检验,计量数据用均数±标准差(xˉ±s)表示。不同程度组CP患儿的项目比较采用单因素方差分析,两两比较选择LSD-t检验(Least-Significant Difference);同组患儿治疗前后比较采用配对样本t检验;两组患儿间比较采用独立样本t检验;相关性分析选择Kendall相关系数。双侧检验,检验水准α=0.05。

结果  

一、患儿治疗前与健康儿童血清NSE、MBP水平比较  144例患儿,轻、中、重度CP组血清中NSE、MBP含量均大于对照组健康儿童(P<0.05)。随着患儿病情加重的同时,其GMFM-88评分降低,NSE、MBP水平进一步上调(见表2)。

表2各组治疗前NSE和MBP水平比较(xˉ±s

二、临床疗效  两组患儿经治疗后,肢体瘫痪等症状均有不同程度的好转,随着临床症状的改善,GMFM-88粗大运动功能评估得分相应提升(P<0.05)。综合治疗组GMFM-88评估得分高于常规治疗组(P<0.05)(见表3)。

表3治疗前后GMFM-88评估得分对比(xˉ±s

三、治疗前后血清中NSE、MBP水平比较  治疗前两组患儿血清NSE、MBP水平无明显差异(P>0.05),治疗后两组患儿NSE、MBP浓度显著降低(P<0.05),综合治疗组NSE、MBP浓度下降幅度大于常规治疗组(见表4)。

表4治疗前后各组NSE和MBP水平比较(xˉ±s

四、治疗前后NSE、MBP水平与GMFM-88评分相关性分析  治疗前后,两组患儿其血清NSE、MBP含量与粗大运动功能评价分数的Kendall相关系数处于中等偏上相关水平,且为负相关(P<0.05)(见表5)。

表5治疗前后NSE、MBP与GMFM-88相关性分析

讨论  小儿脑性瘫痪,多为围产期缺氧缺血导致,高原牧区平均海拔在3 000 m以上,其氧含量仅为平原地区的70%左右,加上围产期重视不够等原因13,使得病情更为严重14, 15。随着中西医学脑瘫康复方法的不断发展,治疗手段和技术水平不断改进和完善16, 17, 18, 19,但对CP的诊断目前临床上主要依靠病史、临床表现、影像学检查,缺乏定量的生物学指标,而GMFM、GMFCS等相关评估量表,又存在康复师主观判定的缺陷20,因此敏感度高、特异性强的生物学指标在CP患儿临床应用中的研究,显得尤为重要。
        本研究中,应用神经节苷酯钠在常规康复、理疗的基础上治疗CP,临床效果明显,患儿治疗3个月后GMFM-88评分显著提升,与常规治疗组相比,差异有统计学意义(P<0.05)。为探究患儿外在症状改善的同时,其神经生物指标的变化,我们选择了当前业内关注较多的神经性特异蛋白NSE、MBP进行联合检测,观察和分析其血清表达水平在临床康复中的应用价值。
        NSE是一种酸性蛋白酶,在健康人体中仅存在于神经元及神经内分泌细胞中,在糖酵解过程中起到了重要作用。发生脑损伤时,神经元遭受破坏,大量NSE从神经元细胞中释放出来,并通过受损的血脑屏障进入外周血中。神经元损伤范围越大、程度越重,释放的NSE数量越大,因此血清中NSE含量较为直接反映出脑损伤严重程度。
        MBP是中枢神经系统髓鞘部分的一种强碱性膜蛋白,具备维持神经细胞髓鞘结构稳定和促进髓鞘形成的作用,并在神经系统胶质细胞生成和脑分化成熟过程中发挥了重要作用。当中枢神经系统受损且累及髓鞘后,引发髓鞘崩解或变性使得MBP被释放并处于游离状态,与NSE类似经过通透性改变的血脑屏障进入外周血中,从而引起血液中的MBP浓度升高。NSE、MBP持续释放和入血,在血清中表现为其高浓度持续存在且下降缓慢,据相关文献21, 22报道NSE、MBP长期释放可认为是脑组织继发损伤的表现。因此,NSE、MBP浓度越高,提示脑损伤程度越重,预后越差。
        以上分析表明,CP患儿由于存在脑部神经元及髓鞘浆膜损害,NSE和MBP发生释放并通过受损的血脑屏障,进入外周血中,本研究中CP患儿其血清NSE、MBP水平显著高于对照组健康儿童(P<0.05)。血清中NSE、MBP浓度能直接反映出神经元和髓鞘浆膜受损的面积或程度,在本研究中重度组患儿NSE、MBP浓度明显高于中度和轻度组,进一步印证了NSE和MBP浓度与患儿脑损伤程度正相关关系。治疗后,通过药物及康复的联合作用,脑组织损害状况得到缓解,NSE、MBP释放减少、浓度降低,促进脑组织的自我修复,外在体现为患儿临床症状改善和GMFM-88评分提高,综合治疗组指标及功能评分改善程度均大于常规治疗组。
        综上所述,综合康复治疗通过多靶点叠加效应能全面促进患儿功能恢复,改善肌张力以及运动能力,NSE、MBP的分泌和释放得到缓解,含量下调。NSE、MBP与患儿脑损伤密切相关,其水平测定可能为CP患儿诊断分析、病情监测、疗效评价提供参考,具有临床意义。由于时间、条件限制,本研究未对高原及平原地区脑瘫患儿做比对分析,地区差异性尚需进一步研究。

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