2017年7月，国务院办公厅发布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）要求实现医院管理的规范化、精细化、科学化^［1］。为了达成这一目标，需要一支与之匹配的现代医院管理人员队伍来制定与执行。在我国公立医院数十年的发展历程中，多采用从临床一线医务人员中选拔任用医院管理人员的模式，而医务人员在转型过程中，常常面临着理论知识欠缺、实践经验不足，以及临床业务和管理工作无法兼顾的问题^［2］。
        “职业认同”是个人对职业的一种看法，这种看法是在职业活动过程中形成的，包括对从事这一职业的价值、职业本身的内容、性质等的看法，以及社会或组织对该职业的评价及期望等^［3］。研究表明，研究某一特定职业的认同对该职业的发展具有重要意义^［4］。国内外专家对教师、记者、护士等职业认同度及其影响因素开展了较多的研究^{［5, 6, 7, 8］}，但目前对医院管理者职业认同的研究较少。本研究以医院管理者的职业认同现状为切入点，探讨影响职业认同的外部因素，与职业认同本身之间的相关性，用于在实践中有针对性地对现行的医院管理体制和激励机制进行调整和完善，从而进一步加强和改进医院管理者队伍建设，推动现代医院管理制度落实。

对象与方法  

一、问卷设计  2019年5月，复旦大学附属华山医院党委组织部对上海市10家三级医院管理人员的职业认同情况开展问卷调查，所用问卷以汤静编制的《上海市公立医院医务人员职业认同度的调查问卷》为蓝本^［9］，结合医院管理人员的实际情况加以改编，问卷再测信度和内部一致性信度在0.7以上。
        调查问卷设计基本可以分为：被试者基本信息、医院管理人员自身对其职业的认同度（以下称作“职业自我认同”）、组织对该职业的认同度（以下称作“职业组织认同”）、社会对该职业的认同度（以下称作“职业社会认同”）、医院管理人员对外部影响因素的感知（以下称作“外部影响因素”）等5个部分。除被试者基本信息采用直接填写和选择的方式外，其余4个部分均使用Likert量表评分，为了避免被试者的趋中反应，选择了6点量表进行积分，要求被试者从强烈赞同——赞同——有点赞同，到有点反对——反对——强烈反对进行选择，每个指标分别对应“1~6分”进行评价，总体评分取各个指标的平均值。

二、调查对象  根据上海市卫生健康委员会官网上公布的“上海市三级医疗机构”名单，将50家三级医疗分为综合医院、中医医院、专科医院3类，进行分层抽样，随机抽取10家，即综合医院5家、中医医院2家和专科医院3家，具有一定的代表性。

三、统计学方法  共计发放问卷400份，通过“问卷星”网站分析问卷填写时长，填写时长少于180 s及超过12个连续问题答案一样的问卷均被界定为无效问卷，问卷数据均采用SPSS19.0统计软件进行输入与分析，计数资料采用频数表示，采用主成分分析、因子分析和相关分析。

结果  在问卷预测过程中，通过SPSS19.0统计软件进行输入和分析，并对14个反向问法题重新记录分数后，总的Cronbach's α系数为0.872，各维度间Pearson 相关系数0.62~0.84，内容效度指数KMO值为0.909，因子分析共提取11个因子，解释了方差的68.029%，表明改编后的问卷具有比较高的稳定性和可靠性。
        共回收问卷356份，回收率89%，剔除30份无效问卷后，共获得有效问卷326份，有效回答率为81.5%。

一、被试者一般资料  326份有效问卷10家三级医院被调查者的一般资料见表1。被调查者分布在10家上海市三级公立医院，按照三级医院的类型划分（综合医院、中医医院、专科医院），被调查者分别为199名、51名和76名，与医院整体规模大致相符，一定程度上可反映不同类型三级医院的基本状况。

表110家三级医院被调查者的一般资料（n=326名）

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二、职业认同度的状况  对职业认同度22个指标进行探索性分析后KMO 值为 0.889 （Bartlett检验χ²=4 053.219，P<0.001）， 数据适合进行因素分析。采用主成分分析，取特征根大于或等于1作为截取因素的标准，并进行VARIMAX旋转，共抽取3个因素，解释总变异量的58.174%。根据理论设想，3个因素分别命名为：“职业自我认同”“职业组织认同”和“职业社会认同”（以下表格中简称为“自我认同”“组织认同”和“社会认同”）。
        将自我认同、组织认同、社会认同作为医院管理人员职业认同度的3个主要维度，其中自我认同解释了37.420%的变异，组织认同解释了12.303%的变异，社会认同解释了8.451%的变异，3个主要维度累计解释了58.174%的变异，可以说这3个维度可以解释大部分的变异。
        对职业认同度22个指标进行主成分分析，具体分析3个维度中的各项指标，如表2。

表2职业认同指标成分矩阵

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三、职业认同度的外部影响因素  调查问卷中设定的外部影响因素指标共30个，进行主因子分析后列出5个因子。在马斯洛需求层次理论的支持下^［10］，将5个因子分别定义为“物理因素”“安全因素”“社交因素”“尊重因素”和“自我实现因素”5个类别。因子分析并排序整理后如表3。

表3外部影响因素成分矩阵

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四、职业认同度与外部影响因素的相关性分析对职业认同度3个维度与外部影响5个因素之间进行Pearson相关分析，各变量间的相关系数统计如表4。  

表4被试者职业认同度与外部影响因素之间的Pearson相关系数统计

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讨论  

一、医院管理人员的背景趋向多元  从被试者的一般资料来看，目前在上海市三级医院从事医院管理工作的管理人员，大都有着良好的教育背景，处于26~50岁的职业生涯上升期，需要在工作中体现自身的价值，实现事业的发展。医院管理人员的背景则趋向多元，其中管理学专业137名（42%），提示目前上海三级公立医院的管理岗位专业化程度较高，其他专业119名（37%）如经济学、会计学、新闻学、法学等专业人员也逐步进入医院管理岗位。
        我国医院过去经常从临床专家中选拔医院管理者，但调查中上海市医院管理人员背景的多元化趋势，反映出医院管理人员职业化队伍建设是必然。因此上级主管部门在加强管理人才队伍建设规划中，不仅要注重卫生事业管理、行政管理等管理专业人才的培养和使用，还要鼓励各种专业的人才进入医院管理领域。医院对管理人员队伍的建设，同时要兼顾年龄结构和专业知识结构。

二、进一步提升医院管理人员的组织认同度  调查结果显示，医院管理人员的职业自我认同维度较高，但职业组织认同和社会认同维度相对较低，而组织认同维度与5个外部影响因素均呈显著相关性，因此可以从提升组织认同度着手，进一步提升医院管理人员的职业认同度。目前医院管理职业没有统一的职称晋升体系，大部分医院也没有为管理工作者设置合理的晋升机制，有的医院采取“评聘分开”，管理工作者通过职称考核也无法获得职称聘任。而在医院里职称的评聘直接与收入挂钩，也对职务的提升产生直接影响。
        对职称和职务晋升的支持不足，从一定程度反映出政府或者医院对管理人员的组织支持不足^［11］，政策导向不清会对人才培养产生负面影响^［12］上级主管部门层面可以探索更加科学合理的管理职称晋升机制，医院层面建议探索逐步试行职称与职级的“脱钩”，打通不同的晋升渠道。对专业性强、善于在工作中总结创新的管理者，可以给其更多机会申请课题、多出成果，在专业职称晋升上获得更多机会；对一些经验丰富的资深科员，因为年龄或学历原因在晋升上有困难，可以合理设置非领导职务的职级如“主任科员”、“副主任科员”等，让没有职级的管理工作者也有上升通道。

三、充分发挥尊重和自我实现因素的调节作用  研究表明，外部影响因素对医院管理人员的职业认同产生影响，尊重因素和自我实现因素是相关性最高的外部影响因素。调查结果显示，医院管理人员最不满意、认为最影响其职业认同度的问题主要是：工作中承担的责任过大、缺少提升自己的机会、晋升困难、缺少培训机制、没有完善的绩效评估体系、没有公平发展的机会等等。
        聘用、晋升、绩效考核、培训等关键词都是组织激励机制极为重要的组织部分，表明一套合理的激励机制将有效提升管理人员的职业认同度^［13］。医院要对管理工作者定岗、定编、定责，明确岗位的职责范围、常规工作和重点工作，每一项职责都制定定性与定量的考核标准。在考核过程中，除了管理者自己的总结汇报外，还要组织上级领导、下属、同事、业务交叉部门等对其进行综合评议。此外，要注重绩效考核结果的应用，例如绩效考核连续数年优秀的管理者可以获得职级的晋升，或者薪酬的提升，使科学化的绩效考核结果能够充分发挥出导向作用和激励作用。
        此外，岗位轮转也是一种低成本、高成效的激励方式^［14］，医院要进一步设计完善轮岗制度及内容，对新入职的管理岗位人员，可以进行为期1~2年的职能部门轮岗，以熟悉各个部门的职责范围及运作情况为目标；对每个在同一个岗位上工作超过8~10年的管理工作者，安排到其他部门或者其他院区的相同部门等进行轮岗交流，避免在同岗位上一直得不到晋升产生倦怠不满情绪，通过多岗位锻炼进一步工作能力，作为提拔任用的一个重要程序。
        职业认同度会影响医院管理工作者的忠诚度、向上力、成就感和事业心。本研究证明，可以从提升组织认同着手，进一步提升管理工作者的职业认同度。建议上级主管部门和医疗机构针对管理职业建立更加科学合理的晋升和考核激励机制，逐步探索职称与职级 “脱钩”。同时，应该重视和加强管理人才梯队建设规划，从而推动医院管理的规范化、精细化、科学化。