中华预防医学杂志    2014年06期 肠道病毒71型疫苗使用策略    PDF     文章点击量:2439    
中华预防医学杂志2014年06期
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许文波 檀晓娟
肠道病毒71型疫苗使用策略
中华预防医学杂志, 2014,48(6)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.06.004
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投稿日期: 2014-03-25
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肠道病毒71型疫苗使用策略
许文波 檀晓娟     
许文波 102206 北京,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所
檀晓娟 102206 北京,中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所
摘要:
关键词 :
    

Abstract:
Key words :
全文

手足口病(hand, foot, and mouth disease, HFMD)是由肠道病毒(enterovirus, EV)感染引起的婴幼儿常见传染病。发病人群以5岁以下儿童为主,临床表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹、疱疹,少数患儿感染后可累及神经系统,出现无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎和急性弛缓性麻痹等,并可导致患儿死亡。我国于2008年5月将HFMD纳入第38种法定报告传染病,按丙类管理。

一、HFMD的病原  EV是小RNA病毒科(Picornaviridae)肠道病毒属(Enterovirus)的一组病毒,共有100多个血清型别。多个型别感染人均可引起HFMD,主要包括柯萨奇病毒A组(coxsackievirus A, CVA)的多个型别和EV71,以EV71及CVA16型最为常见[1]
        EV在自然环境中广泛存在,可通过飞沫以及粪–口途径传播,也可通过密切接触传播。人为肠道病毒的唯一自然宿主,引起HFMD相关肠道病毒的隐性感染率有较大差异,约50%~90%表现为隐性感染。显性和隐性感染者从咽喉部和粪便中排出病毒,通常排毒在1周左右,个别病例排毒时间可长达1个月以上,给传染源管理带来了较大挑战[1]

二、HFMD在全球的流行情况  1958年Robinson等[2]首次对发生于加拿大的由CVA16引起的HFMD进行了描述;1960年Alsop等[3]依据1959年英国HFMD流行时病例的临床表现,提出HFMD的命名。1974年从美国加利福尼亚州20例具有中枢神经系统症状的患者(1969–1973年)中分离到EV71。从20世纪90年代开始,EV71为主要病原引起的HFMD在东南亚的多个国家出现大规模的暴发,并引发了较多的聚集性重症和死亡病例,成为威胁该地区婴幼儿生命和健康的重要传染病之一。据文献报道,在EV71感染为主的HFMD暴发流行中:1997年,马来西亚29例婴幼儿死亡[4];1998、2000及2001年,我国台湾省分别有78、18、36例婴幼儿死亡[5,6];2011年2月至2012年7月,越南200例名婴幼儿死亡[7];2012年,柬埔寨65例婴幼儿死亡[8];2008年,安徽省阜阳市22例婴幼儿死亡[9]。特别是2008年以来,HFMD在我国内地持续流行;中国疾病监测信息报告管理系统的数据提示:2008–2013年,我国重症报告病例数分别为1 084、13 481、27 043、18 284、20 351和10 026例;死亡报告病例分别为125、355、904、509、567和250例。

三、EV71是引起我国HFMD重症和死亡病例的绝对优势病原  2008年我国建立了HFMD流行病监测和3级实验室监测网络,包括国家级(设在中国CDC病毒病预防控制所)、31个省级(设在省级CDC)和331个地市级(设在市级CDC)实验室;对HFMD进行流行病学监测的同时,还开展了全国范围的对引起HFMD的肠道病毒进行病原学构成的抽样检测和监测[10]
        2008–2012年全国的病原学监测结果显示,EV71和CVA16为我国HFMD的主要病原,并证实EV71的C4a基因亚型是中国内地流行的绝对优势亚型。在轻症病例抽样监测中,EV71检出的平均构成比为45%;EV71在重症和死亡病例中检出的平均构成比则分别为80%和93%[11]。2013年EV71仍然是引起重症和死亡病例的绝对优势病原。

四、EV71疫苗预防EV71引起的HFMD重症和死亡病例  截至2013年,我国共3家公司完成了EV71灭活疫苗的Ⅲ期临床试验。结果显示:我国自主研制的EV71灭活疫苗,能有效预防EV71感染引起的HFMD[12,13,14]。其中一个厂家的疫苗针对EV71相关轻症病例的疫苗效率可达94.8%;而针对EV71相关重症病例的疫苗效率则为100%[12]
        由于引起HFMD的EV型别众多,相互间较少有交叉保护作用,个体可因感染不同的肠道病毒血清型多次患HFMD。此外,无神经系统并发症的轻症HFMD通常可自愈,无需特殊治疗。EV71疫苗无法预防或阻断由其他非EV71肠道病毒引起的HFMD,因此,将预防普通HFMD作为EV71疫苗应用目标并不现实,也无必要。我国2008–2013年连续的实验室监测数据已表明,EV71感染是引起重症和死亡病例的优势病原[9,11,15]。EV71引起的死亡病例,从发病到死亡平均病程为3.5 d,从确诊到死亡仅为0.5 d,具有病程短、进展快的特点[11],从而错失临床救治最佳时机。因此,EV71疫苗的预防接种应着眼于预防和降低EV71引起的HFMD重症和死亡病例。

五、EV71疫苗使用的必要性  HFMD的病原学及流行病学特点,导致从隔离传染源、切断传播途径和保护易感人群等3个环节均无有效措施能彻底阻断HFMD的传播和流行。因此,2008年以来,我国EV71等肠道病毒引起的HFMD流行态势未得到有效控制。2010–2013年,我国HFMD每年报告病例都在100万以上,其中每年有数百例死亡病例和数万例重症病例报告,报告发病数、重症和死亡病例数仍维持在较高水平[11]。我国疾病预防控制机构和医疗机构开展的一系列防控和早期救治措施,在降低HFMD病死率方面取得了一定的成效,但EV71所致死亡病例发病急、进展快,患儿往往错过最佳就诊和治疗时机,给家庭带来沉重的打击,给社会带来恐慌[7,8,9,12,15]。少部分重症病例出现脑炎或急性弛缓性麻痹等可导致终身残疾,对家庭和社会带来沉重的经济负担。EV71疫苗在一个地区的应用将成为降低或阻断EV71所致重症和死亡病例的最有效手段,同时也可降低EV71引起的轻型HFMD的发病率。

六、EV71疫苗使用策略  我国的EV71疫苗Ⅲ期临床研究在国际上首次获得成功。EV71疫苗的使用策略应是阻断或明显降低EV71引起的HFMD重症和死亡病例,应将具有较高重症和死亡病例发病风险的地区作为疫苗优先接种或应急接种的地区。除了尚需从4期临床效果对疫苗进行评价之外,还需从卫生经济学、社会效益、疫苗生产供应等方面进行科学测算。
        我国每年出生约1 600万名新生儿;同时我国地域广阔、地理和气候条件复杂,导致HFMD中EV71病原构成比例和流行病学特征具有明显地区和年份差异。在HFMD流行早期,EV71在轻症病例构成比例高低与当地将出现的重症和死亡病例的比例呈现明显的正相关,结合婴幼儿的血清流行病学抽样调查结果,可对一个地区HFMD重症和死亡病例的发病风险进行预测预警。因而开展EV71所致重症和死亡病例的热点城市或地区的预测和预警模型研究刻不容缓。
        EV71疫苗在不同地区和年龄组的使用策略上还有很多科学问题急需解决。是否将EV71疫苗纳入我国免疫规划,或仅作为2类疫苗进行自愿接种,还需要大量科学数据来支持科学决策。

参考文献
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