子宫颈癌是严重威胁女性健康的第四大恶性肿瘤。据报道，全球85%以上的侵袭性子宫颈癌病例发生在低收入和中等收入国家，且发病呈年轻化趋势^[1,2]，给患者本人、家庭及社会都带来了沉重的经济负担。近年来，美国^[3]、加拿大^[4]、西班牙^[5]、埃塞俄比亚^[6]等国家从社会、家庭等角度对子宫颈癌疾病经济负担进行了报道，国内的费用研究多局限于小范围地区，且少有研究详细阐述费用信息收集的方法与过程^{[7,8,9,10,11,12]}。本研究2015年子宫颈癌筛查国家卫生行业专项开展，在北京、辽宁大连、广东中山、四川成都等21个地区，首次开展多中心调查，从患者角度对子宫颈癌及其癌前病变不同治疗方式及不同病理期别的相关费用进行核算，评估我国子宫颈癌患者的直接经济负担，并探讨其影响因素，为制定相关政策及降低我国子宫颈癌患者医疗费用提供数据支持。

对象与方法  

1．抽样方法：  采用分层抽样方法，将全国按照地理位置划分为东北、华北、西北、华中、华东、华南和西南7大区，在每个大区中抽出1~2家省市级医院和1~3家区县级医院，收集患者进行相关费用信息。研究共抽取出14个省/直辖市的9家省市级医院和14家区县级医院。

2．研究对象：  将2015年1—12月各医院收治的中度子宫颈上皮类瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia 2，CIN2）及以上子宫颈癌及癌前病变患者纳入研究，包括CIN2、重度宫颈上皮类瘤样病变/原位癌（cervical intraepithelial neoplasia 3/carcinoma in situ, CIN3/CIS）的患者；同时，按照国际妇产科联盟分期（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO），收集早期宫颈癌ⅡA期及以下患者（FIGOⅡA，简称早期癌）和FIGO分期IIB及以上的中晚期宫颈癌（简称中晚期癌）的患者。纳入标准：（1）具有明确的FIGO病理分期；（2）按照《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》进行了规范化治疗并且已完成所有治疗；（3）理解研究程序，签署了知情同意书，最终纳入了3 246例研究对象。本研究通过了中国医学科学院北京协和医院伦理审查委员会审查（批号：S-705）。

3．直接经济负担分类：  从资源消耗的角度出发，直接经济负担可分为直接医疗费用和直接非医疗费用^[13,14]。直接医疗费用指患者为了治疗疾病在卫生保健部门所花费的费用，例如门诊费、药费、诊疗费、检查费、手术费和康复费等；直接非医疗费用是指患者在寻求救治期间在非卫生保健部门所花费的费用，例如住宿费、交通费、伙食费、营养费和陪护费等。

4．治疗方法分类：  子宫颈癌及其癌前病变病理分期复杂，不同病理期别的治疗方式各不相同。本研究根据我国施行的《中国癌症筛查及早诊早治技术方案（试行）》^[15]和国际妇产科协会及国际妇科肿瘤协会共同制定《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》^[16]，结合妇科临床专家访谈意见及不同级别医院的诊疗水平，确定了各病理分期的主要治疗方式，见表1。

表1子宫颈癌及癌前病变不同病理期别治疗方式及构成比（%）

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5．资料收集：  （1）调查表设计：调查表根据以往子宫颈癌筛查行业专项调查用表改编，并与流行病学专家、临床专家和卫生经济学专家共同讨论制定。调查表内容涵盖患者的基本信息、直接医疗费用及直接非医疗费用三部分。（2）基本信息和直接医疗费用信息收集：患者基本信息和直接医疗费用信息通过查询医院病案系统获得。患者基本信息包括：姓名、年龄、联系方式、病理期别、收治方式、治疗方式、治疗天数、治疗转归、医保类型、医保报销情况、首次治疗时间等；直接医疗费用包括：床位费、检查费、化验费、药费、治疗费、手术费、放化疗费、其他费用（包括麻醉费、材料费、输血费、氧气费等）八类收费项目及自我医疗费用等。（3）直接非医疗费用信息获取：电话访问获得患者直接非医疗费用信息，包括：治疗期间的住宿费、交通费、伙食费、营养费和陪护费等。

6．定义：  子宫颈癌及其癌前病变的直接经济负担为患者直接医疗费用和直接非医疗费用之和。直接医疗费用=自我医疗的费用+医疗机构治疗费用，直接非医疗费用=治疗期间的住宿费+交通费+伙食费+营养费+陪护费+其他费用。根据子宫颈癌及其癌前病变各阶段治疗方式的构成情况，以各病理阶段不同治疗方式所占比例为权重，结合不同治疗方式的直接经济费用得到该病理阶段的直接经济负担。

7．统计学分析:  采用Excel 2013软件进行调查数据录入。对23家医院收集的数据进行逐条审核，按照统一标准整理数据。采用SPSS 20.0软件进行统计分析。描述省市级与区县级医院子宫颈癌及癌前病变患者基本信息及费用情况。其中，调查对象年龄符合正态分布，采用±s表示，治疗天数不符合正态分布，用M(P₂₅, P₇₅）表示。各期别患者直接经济负担以表1中治疗方式加权直接经济费用得到。将直接经济负担作为因变量，可能影响患者直接经济负担的因素如年龄、医院等级、收治方式、病例期别、治疗天数、治疗方式、医保报销作为自变量，采用多元线性逐步回归模型分析，进入标准为0.05，剔除标准为0.10。因变量直接经济负担呈偏态分布，经自然对数转换呈正态分布后纳入分析。模型检验水准为双侧，以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

1．对象：  本研究共纳入子宫颈癌及癌前病变患者3 246例，其中来自省市级医院患者2 423例，年龄为（46.2±10.4）岁，治疗天数M (P₂₅, P₇₅）为8.0（1.0,18.3）d；来自区县级医院患者823例，年龄为（47.2±10.6）岁，治疗天数M (P₂₅, P₇₅）为1.0（1.0,7.0）d。见表2。

表2不同级别医院收治的子宫颈癌及癌前病变患者特征分布[n(%)]

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2．费用：  对不同疾病期别治疗方式比例调整后，子宫颈癌及其癌前病变治疗费用情况见表3。省市级医院中，各病理期别患者直接经济负担在10 156.3~75 716.4元/例之间，区县级医院患者的直接经济负担在4 927.9~47 524.8元/例之间，其中，直接医疗费用所占比重更大，超过75%。不同疾病期别患者直接经济负担差距较大，各地区癌前病变患者直接经济负担在4 927.9~11 243.0元/例之间，而癌症患者直接经济负担在29 274.6~75 716.4元/例之间,直接经济费用若完全由患者自行负担，城镇户口各病理期别患者需支付费用最大可达年人均可支配收入的2.38倍，而对于农村户口患者，此比例最大，可达7.03；直接经济费用若由医保部分报销，省市级医院患者的直接经济负担在4 954.3~44 422.4元/例之间，区县级医院患者直接经济负担为2 644.8~29 742.3元/例，且上述比例分别下降到1.33和4.12倍（表4）。

表3不同病理期别宫颈癌及癌前病变患者医疗费用（元/例）

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表4不同病理期别子宫颈癌及癌前病变患者医保报销、完全自费下的经济负担（元/例）

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3．直接经济负担影响因素的多元线性回归分析  医院等级、病理期别、医保报销、治疗天数、收治方式等均与患者直接经济负担有关（F=519.52，P<0.001，R²=0.64）。其中，就诊医院等级的影响最大，省市级医院患者的直接经济负担高于区县级医院；其次为病理期别，随着疾病严重程度的增加，治疗方式更复杂，治疗费用也就更昂贵；再次依次为医疗报销、治疗天数及收治方式，医保报销越多、治疗天数越长的住院患者费用越高，直接经济负担越重。见表5。

表5子宫颈癌及其癌前病变患者直接经济负担影响因素的多元线性回归模型分析结果

表选项

讨论  疾病经济负担指由于疾病、失能或过早死亡给患者、家庭和社会带来的经济损失及为了防治疾病而消耗的卫生资源，分为直接经济负担和间接经济负担^[18]。本研究从患者角度出发，核算了子宫颈癌及癌前病变患者治疗过程中的直接经济负担。WHO认定年自付医疗支出在其年人均收入中占比大于40%，便发生了灾难性支出^[19]，可定义为贫困人口。研究结果显示，自费患者中，除城镇癌前病变患者外，其他均产生了灾难性支出，农村患者医疗支出可达其年人均收入的7.03倍；医保支付的城镇患者中，仅中晚期患者支出超比例，而利用新农合报销之后的农村患者疾病经济负担依然沉重，中晚期癌治疗费用可达年人均纯收入的4.12倍。我国子宫颈癌患者的疾病经济负担十分严重，尤其是在农村地区。年人均纯收入不高，医保报销比例偏低，农村居民在患癌症后极易"因病返贫、因病致贫"。
        线性回归分析结果显示，医院等级、病理期别、医保报销、治疗天数、收治方式等均对治疗费用有影响，与国内研究结果一致^[20,21]。其中，医院等级对直接经济负担影响最大，省市级医院因医疗设备、药物更先进，收费高于区县级医院，同时由于拥有更高医疗水平，危重患者更倾向于到该部分医院就诊，进一步增大患者直接经济负担；研究结果提示，直接经济负担重的医保患者报销费用更多，可能因为这部分患者可利用保险部分报销住院费用，更少考虑经济问题，使用了不必要的医疗服务，因此造成了医疗费用的增多及医疗资源的浪费；对比之下，自费患者，特别是农村自费患者，需承担沉重的疾病经济压力，提示我国医保制度还存在不足之处。
        目前，关于子宫颈癌直接经济负担方面的研究较少且不够全面^[22,23]。国外研究因地域及医疗体系差异，难以对我国产生指导作用。石菊芳等^[23]对1996—2014年中国恶性肿瘤经济负担进行了系统评价，结果显示子宫颈癌例均直接医疗费用中位数约为1万元，与本研究相近。龚勋和李雅琪^[12]的研究详细描述了子宫颈癌患者直接经济负担的来源，但由于患者数量较少，且无疾病分期，结论外推性较差。本研究在全国多个城镇和农村地区开展，考虑到不同疾病期别患者直接经济负担差异较大，且不同疾病期别患者根据疾病严重程度又对应不同的治疗方式，首次系统地对子宫颈癌及其癌前病变各期别患者的直接经济负担进行收集，并以各病理阶段不同治疗方式所占比例为权重，加权得到各阶段的直接经济负担，降低了抽样对总体费用估算的影响。本研究覆盖范围广、纳入样本量大，进一步增加了研究结果的可信度。与此同时，由于资料收集过程中所涉及的费用信息种类较多，数量较大，难免出现差错。研究采用电话回访的方式调查直接非医疗费用，应答可能存在回忆偏倚。此外，大部分区县级医院由于医疗条件较差，无法开展针对早期癌及中晚期癌的治疗，使得本研究中区县级医院早期癌及中晚期癌患者治疗费用的代表性不足。瑕不掩瑜，本研究作为首项全国多中心子宫颈癌直接经济负担估算研究，揭示了我国广大地区子宫颈癌及其癌前病变患者直接疾病经济负担及其影响因素，未来可增加对子宫颈癌及其癌前病变患者间接医疗负担方面的评估，为我国相关卫生经济学研究及卫生政策的制定提供数据支持。