中华预防医学杂志    2019年10期 医务人员流感疫苗接种政策与现状分析    PDF     文章点击量：1233    
中华预防医学杂志2019年10期
中华医学会主办。
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徐莉立 赵金华 秦颖 彭质斌 郑建东 王丽萍 丁小津 冯录召 马永成
XuLili,ZhaoJinhua,QinYing,PengZhibin,ZhengJiandong,WangLiping,DingXiaojin,FengLuzhao,MaYongcheng
医务人员流感疫苗接种政策与现状分析
Current situation and related policies on the implementation and promotion of influenza vaccination among health care workers
中华预防医学杂志, 2019,53（10）
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2019.10.004
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投稿日期: 2019-03-12
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医务人员流感疫苗接种政策与现状分析
徐莉立 赵金华 秦颖 彭质斌 郑建东 王丽萍 丁小津 冯录召 马永成     
徐莉立 青海省疾病预防控制中心传染病预防控制所，西宁　810007
赵金华 青海省疾病预防控制中心传染病预防控制所，西宁　810007
秦颖 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京　102206
彭质斌 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京　102206
郑建东 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京　102206
王丽萍 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京　102206
丁小津 青海省疾病预防控制中心传染病预防控制所，西宁　810007
冯录召 中国疾病预防控制中心传染病管理处，北京　102206
马永成 青海省疾病预防控制中心传染病预防控制所，西宁　810007
收稿日期: 2019-03-12
通信作者：冯录召，Email：fenglz@chinacdc.cn，电话：010-58900541
摘要: 医务人员由于日常工作暴露，罹患流感的风险更高。同时医务人员感染流感病毒可增加院内和家庭传播的风险，由于疾病导致的缺勤还会影响医疗体系的正常运转。全球有40多个国家和地区均将医务人员纳入流感疫苗接种的优先人群。国内调查数据显示医务人员流感疫苗接种率普遍不高。本文主要对国内外流感疫苗的接种政策和现状进行概述，分析探讨符合我国实际的医务人员流感疫苗免疫策略。
关键词 :流感，人;医务人员;流感疫苗;免疫策略
Current situation and related policies on the implementation and promotion of influenza vaccination among health care workers
XuLili,ZhaoJinhua,QinYing,PengZhibin,ZhengJiandong,WangLiping,DingXiaojin,FengLuzhao,MaYongcheng     
Institute for Infectious Disease Control and Prevention, Qinghai Provincial Center for Disease Control and Prevention, Xining 810007, China
Corresponding authors: Feng Luzhao, Email: fenglz@chinacdc.cn, Tel:0086-10-58900541
Abstract:Health care workers have higher risk of influenza infection because of their occupational exposure to infected patients. Infection of the health care workers may not only result in the increasing risk of the nosocomial infection and family transmission, but also disrupt the health services due to absence from work. Health care workers were recommended as a priority group of influenza vaccinationin more than 40 countries and regions in the world. In recent years, domestic surveys show that the influenza vaccine coverage among health care workers was low. This paper outlines the current status and related policies of influenza vaccination among health care workers in China and global. Additionally, we analyzed and discussed the proper immunization strategy of influenza vaccine for medical staff in China.
Key words :Influenza, human;Health care workers;Influenza vaccines;Immunization strategy
全文

流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。医务人员由于职业因素，在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多且工作场所相对封闭，因此暴露于流感病毒的风险高于普通人群。一项对1957—2009年全球29项研究数据进行汇总的Meta分析显示，未接种流感疫苗的医务人员每季节实验室确诊的流感发病率为18.7%（95%CI：15.8%~22.1%），是健康成人的3.4倍（95%CI：1.2~5.7）[1]。同时医务人员感染流感病毒可增加院内感染和社区传播的风险，研究显示，在感染流感病毒的医务人员中，75%以上的医务人员在出现流感样症状后仍继续工作[2]，从而导致流感的院内传播。另外，由于疾病导致的缺勤还可能影响医疗体系的正常运转。医务人员是流感疫苗接种的重要优先人群，不仅可保护医务人员自身，维持流感流行季节医疗服务的正常运转，同时可有效减少医务人员将病毒传给流感高危人群的机会。中国香港一项回顾性队列研究显示，2005年1—10月未接种流感疫苗的医务人员平均每人因流感样病例而缺勤1.75 d；与接种组相比，因流感样症状缺勤增加25%[3]。有关我国医务人员的研究发现[4]，医务人员接种流感疫苗可以减少缺勤、流感样病例（influenza-like illness，ILI）和呼吸系统疾病的发生和就诊，降低心脑血管疾病和糖尿病的就诊率。
        目前，全球有40多个国家推荐医务人员接种流感疫苗，《中国流感疫苗预防接种技术指南（2018—2019）》明确提出医务人员是流感疫苗的优先接种人群[5]，然而国内外医务人员流感疫苗接种情况差异较大。本文重点对国内外医务人员流感疫苗接种政策与现状进行论述，探讨如何提升我国医务人员流感疫苗接种率的政策选项。

一、国外流感疫苗使用现状和政策措施  2017年一项纳入25个研究的系统综述显示，医务人员会主动接受疫苗接种，以保护自己和患者免受感染；但对疫苗副作用的担忧、对疫苗有效性的怀疑，以及认为流感不是一种严重疾病等因素会阻碍疫苗接种，他们重视在决定接种时的自主权和专业责任[6]。美国免疫实践专家委员会和医院感染控制实践专家委员会从1984年开始推荐医务人员接种流感疫苗，并在"健康2020目标"中要求医务人员的流感疫苗接种率达到90%[7]。1989—2003年，美国医务人员的疫苗接种率逐年上升，从10%提高到40%[8]，但在2003年后一直维持在该水平，很难超过50%[9]。2007年1月起，美国医疗机构认证联合委员会要求认证机构向其雇员提供流感疫苗，并将流感疫苗接种率纳入医疗机构考核指标[10]；2013年1月起，美国医疗保险中心也要求医院报告医务人员流感疫苗接种率，作为评估医院住院质量的指标之一[11]；同时在各医疗机构中采取培训宣传、费用减免、奖励机制、反馈接种率、提高服务可及性等综合干预措施，推动医务人员接种流感疫苗。2015—2018年的3个流行季，美国医务人员流感疫苗接种率均维持在78%~79%[12]。
        2003年，加拿大的门诊、住院和长期照料机构中，医务人员的接种率为46%[13]，加拿大国家免疫咨询委员会鼓励所有组织积极推广流感疫苗[14]，2013年一项对21个医疗卫生机构的调查显示，强制流感免疫是低覆盖率的有效解决方案[15]。
        欧洲大多数国家建议为医务人员接种疫苗，2008年，德国、法国、英国、西班牙等9个国家报告的医务人员疫苗接种率在14%~48%之间[16]。2012—2013年，英属哥伦比亚出台政策，要求临床医务人员必须接种流感疫苗或佩戴口罩，结果显示该年度医务人员接种率为77%，第二年则达到86%[17]。
        澳大利亚政府也建议为医院和长期照料机构工作人员接种流感疫苗，指南推荐这类人群接种率应达到95%[18]。1997—2008年进行的10项研究显示，医务人员的流感疫苗接种率在16.3%~58.7%之间，在接种率大于50%的3项研究中，有两项与积极执行疫苗接种政策或干预措施有关[19]。2018年以前，澳大利亚提高流感疫苗接种的尝试，大多数采用免费疫苗接种、健康教育等传统策略[20]，通过这些方法可以将覆盖率水平提高到50%~70%[8]。2018年，南威尔士洲更新了接种政策，要求重症监护室、移植及肿瘤病房及产前、围产期和产后区域等临床高风险区域工作人员强制接受流感疫苗接种[18]。
        国外大量研究显示，提供免费接种、提高接种服务的可及性、积极倡导、完善异常反应补偿机制等措施可明显提高医务人员流感疫苗接种率[21,22]。然而，如果缺乏立法或强制接种要求，医务人员接种率难以达到较高水平[23]。美国的调查数据显示，在有强制免疫要求的机构中医务人员接种率明显高于其他人群，2013—2014年流行季，有接种要求、有推荐和既无要求也没有推荐的三类医务人员接种率分别为97.8%、72.4%和47.9%[21]。同时，强制免疫政策不仅能提高医务人员的疫苗接种率，而且可以减少缺勤[24]。但强制接种需要同时考虑获得利益相关者的支持、医务人员的自主权、患者和医疗机构的需求以及伦理学方面等因素[25,26]。

二、国内流感疫苗使用现状  流感疫苗在我国是第二类疫苗，除个别地区对老人、中小学生等高危人群实施免费或医保政策外，均为自费、自愿接种。国内调查数据显示医务人员流感疫苗接种率普遍不高，2018年一项系统综述结果显示，2010年以来的5个流行季接种率最高均不足15%[27]。2011年一项在全国5个省份开展的电话调查结果显示，2009—2010和2011—2012年流感季医护人员接种率为9.5%[28]。宁波市各级医疗机构医务人员2010—2012年两个流感季疫苗接种率为12.4%[29]，青岛市医务人员2012—2013年流感季流感疫苗接种率为6.5%[30]。西宁市三级医疗机构2016—2017年流行季临床医护人员接种率仅为5.4%[31]。调查显示接种率低的原因主要是担心疫苗副作用，没有必要接种，没有时间接种，认为疫苗效果不好，以及疫苗不免费等[29,30,31,32]。

三、提升我国医务人员流感疫苗接种率的政策探讨  提高医务人员流感疫苗接种率，对有效保护医务人员及其服务人群，减少流感感染与传播风险，以及减少医务人员缺勤、保证医疗机构正常运转都有重要的现实意义。2018年10月，国家卫生健康委员会在《关于进一步加强流行性感冒防控工作的通知》中提出，要全面实施包括免疫重点人群在内的流感综合防控措施；鼓励医务人员带头主动接种流感疫苗，发挥示范带动效应；并明确要求各级医疗机构要免费为本单位医务人员提供流感疫苗接种服务。因此，各地需因地制宜，探索综合、有效的干预措施来提高医务人员流感疫苗接种率。

1．提升对流感及疫苗的认识：  目前我国医务人员对流感和流感疫苗的认识水平是影响疫苗接种的主要因素。因此，建议各地应重点针对医务人员普遍关注的问题，如流感疾病负担、疫苗保护效果、优先接种人群、禁忌证等，发挥各级医学会、医师协会、预防医学会等平台作用，充分利用医院、疾控微信公众号、专业论坛等自媒体平台，结合纸媒、培训会议等传统手段，积极开展流感和流感疫苗相关知识的专题培训及健康教育活动。提高医务人员的认识水平，了解疫苗效果、效益及安全性，消除其对疫苗的不信任和疫苗犹豫，从而提高对疫苗接种的依从性[33,34]。

2．开展流感疫苗筹资机制研究：  在国家层面应组织财政、公共政策与卫生经济领域专家，积极开展疫苗接种费用分担机制的探索和研究。现阶段建议根据各地经济发展水平采取中央财政补助，当地政府筹资，以及医疗机构部分承担等多种模式筹措资金，制定实施医务人员流感疫苗免费接种政策，采取"二类疫苗一类管理"的工作思路，积极倡导医务人员接种流感疫苗在经费保证不足时，可尝试首先对呼吸科、感染科、发热门诊、重症监护室、老年病科等重点科室的一线医务人员进行全员免费接种，分阶段、逐步覆盖到全体医务人员。

3．提升预防接种服务可及性：  应鼓励各地在现有接种模式和条件下，积极探索、创新预防接种形式。充分依托医院接种门诊，或医院所在地的社区服务中心，在每年流行季节前通过组织集中接种、设立临时接种点或建立成人接种门诊等形式[31]，为医务人员提供便利、可及的流感疫苗接种服务。同时，应加强疑似预防接种异常反应监测和报告工作，建立完善异常反应的补偿机制。

4．将疫苗接种作为医院感染控制和医务人员职业防护的重要措施：  2019年5月，国家卫生健康委员会印发《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，明确要求各医疗机构要建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。因此，建议各地卫生健康行政部门将流感疫苗接种率作为医院感染控制的一项基本指标，纳入各医疗卫生机构绩效考核、等级评审、评优评先等工作中，要求各医疗机构每年定期报告医务人员流感疫苗接种率，促使医院管理者重视医务人员疫苗接种工作，逐步提高我国医务人员流感疫苗接种率。

5．倡导医务人员推荐流感疫苗接种：  大量研究结果显示，医务人员推荐在提高孕妇、儿童、老年人以及慢性基础疾病患者等高危人群的疫苗接种率中可发挥重要作用，患者更愿意听从医务人员关于疫苗接种的建议[35,36,37]。宁波市一项试点干预项目显示，社区医务人员的推荐对提高老年人流感疫苗接种率有显著意义[38]。然而我国医务人员向高危人群推荐接种流感疫苗并不普遍。首先，一方面应通过专项培训、健康教育、积极倡导以及政策支持等提高医务人员对流感疫苗的认知和自身接种水平。另一方面，流感高发期，建议在儿科、呼吸科等重点场所开展疫苗宣传告知，将医生推荐流感疫苗接种纳入健康处方；积极倡导基层医疗机构在全科诊疗或签约家庭服务中，向老人和慢性病患者开具疫苗接种建议书，进而提高重点高危人群流感疫苗接种率逐步改善我国流感疫苗接种现状。

6．鼓励开展应用性研究：  国内医务人员流感的疾病负担相关研究较少，同时研究设计多未采用盲法、缺少实验室检测结果，医务人员疫苗保护效果以及相应的卫生经济学评价也缺少国内相关证据，建议今后针对证据缺口鼓励各高校、科研单位和疾病预防控制部门积极开展相关研究，为政策制定提供有力的数据支撑。

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