中华预防医学杂志    2020年03期 中国人群优先筛查癌种分析:基于卫生经济学证据的系统评价    PDF     文章点击量:354    
中华预防医学杂志2020年03期
中华医学会主办。
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石菊芳 毛阿燕 白亚娜 刘国祥 刘成成 王红 曹毛毛 冯昊 王乐 白方舟 黄慧瑶 白慧君 朱娟 严鑫鑫 张娟 任建松 李霓 代敏 陈万青
ShiJufang,MaoAyan,BaiYana,LiuGuoxiang,LiuChengcheng,WangHong,CaoMaomao,FengHao,WangLe,BaiFangzhou,HuangHuiyao,BaiHuijun,ZhuJuan,YanXinxin,ZhangJuan,RenJiansong,LiNi,DaiMin,ChenWanqing
中国人群优先筛查癌种分析:基于卫生经济学证据的系统评价
Priority setting in scaled-up cancer screening in China: an systematic review of economic evaluation evidences
中华预防医学杂志, 2020,54(3)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2020.03.012
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投稿日期: 2019-10-18
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中国人群优先筛查癌种分析:基于卫生经济学证据的系统评价
石菊芳 毛阿燕 白亚娜 刘国祥 刘成成 王红 曹毛毛 冯昊 王乐 白方舟 黄慧瑶 白慧君 朱娟 严鑫鑫 张娟 任建松 李霓 代敏 陈万青     
石菊芳 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
毛阿燕 中国医学科学院医学信息研究所公共卫生战略情报研究室,北京 100020
白亚娜 兰州大学公共卫生学院流行病与卫生统计学研究所 730000
刘国祥 哈尔滨医科大学公共卫生学院卫生经济学教研室 150086
刘成成 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
王红 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
曹毛毛 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
冯昊 中国医学科学院北京协和医学院科技管理处,北京 100730
王乐 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
白方舟 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
黄慧瑶 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药物临床试验研究中心,北京 100021
白慧君 中国医学科学院北京协和医学院科技管理处,北京 100730
朱娟 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
严鑫鑫 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
张娟 中国医学科学院北京协和医学院公共卫生学院,北京 100730
任建松 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
李霓 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
代敏 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
陈万青 国家癌症中心 国家肿瘤临床医学研究中心 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室,北京 100021
摘要: 目的  从优先领域确定的角度,采用系统综述方法,分析比较中国6种常见癌症(结直肠癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、食管癌和胃癌)的筛查经济性,为扩大人群覆盖的优先癌种决策提供建议。方法  系统检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊和中国生物医学文献数据库2009年1月1日至2018年12月31日收录的6种癌症筛查卫生经济学评价的中、英文献。对纳入研究的基本信息、评价方法、每检出1例癌症(或癌前病变)的成本、每挽救1个生命年的成本、每获得1个质量调整生命年的成本等进行摘录和比较。所有成本贴现到2017年,以对应筛查方案增量成本效果比与2017年我国人均国内生产总值(GDP)比值判定是否经济有效(1~3倍为经济有效,<1倍为非常经济有效)。计算同一癌种所有筛查方案的可获得指标的M值,并据此进行多癌种间的优先级排序。结果  共纳入45篇文献,包括22项乳腺癌、12项结直肠癌、6项胃癌和4项食管癌研究(肝癌仅1项,肺癌未见报道;信息量小不稳定,不参加后续排序)。以每挽救1个生命年的成本(12项)与人均GDP比值的M值排序结果提示,食管癌最经济(-0.015,研究人群均为高发区),其次为结直肠癌(0.297)、胃癌(0.356)和乳腺癌(0.896);除乳腺癌(3.602)外,其他癌症的P75值均小于1。以每获得1个质量调整生命年的成本(13项)与GDP比值的M值排序结果提示,胃癌最经济有效(0.495,P75=3.126),其次为食管癌(0.960,P75=1.762)和乳腺癌(2.056,P75=4.217)。胃癌检出成本的M值最低,为14 759元,其次为结直肠癌(49 680元)和乳腺癌(171 930元)。结论  开展胃癌和结直肠癌筛查更经济有效,在一般人群中可优先考虑推广;食管癌筛查在高发区可优先考虑;乳腺癌筛查总体亦经济有效,但高成本方案需权衡;肝癌和肺癌现有证据较少,还需更多评价。
关键词 :肿瘤;中国;经济学,医学;优先领域分析;筛查;系统综述
Priority setting in scaled-up cancer screening in China: an systematic review of economic evaluation evidences
ShiJufang,MaoAyan,BaiYana,LiuGuoxiang,LiuChengcheng,WangHong,CaoMaomao,FengHao,WangLe,BaiFangzhou,HuangHuiyao,BaiHuijun,ZhuJuan,YanXinxin,ZhangJuan,RenJiansong,LiNi,DaiMin,ChenWanqing     
Office of Cancer Screening, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Abstract:Objective  The existed economic evaluations of cancer screening in Chinese population are almost all single-cancer focused, evidence on parallel comparison among multiple cancers is lacking. Thus, the aim of this study was, from a priority setting perspective, to compare the cost-effectiveness of six common cancers(colorectal cancer, breast cancer, liver cancer, lung cancer, esophageal cancer and stomach cancer) to facilitate policy making in future scaled-up screening in populations in China.Methods  Partially based on our previous single-cancer systematic reviews (colorectal cancer, breast cancer, liver cancer, and lung cancer), evidence of economic evaluations of cancer screening in populations in mainland China were systematically updated and integrated. The main updates include: 1) Stomach cancer and esophageal cancer were newly added to the current analysis. 2) The literature searching was extended to 8 literature databases, including PubMed, EMbase, The Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI, Wanfang Data, and VIP. 3) The period of publication year was updated to the recent 10 years: January 1, 2009 to December 31, 2018. 4) The study focused on populations in mainland China. Following the standard processes of literature searching, inclusion and exclusion from previous systematic reviews, the basic characteristics, evaluation indicators and main results of the included studies were extracted. All the costs were discounted to 2017 value using the by-year consumer price index of medical and health care residents in China and presented in the Chinese Yuan (CNY). The ratios of incremental cost-effectiveness ratio (ICER) to China′s per capita GDP in 2017 were calculated (<1 means very cost-effective, 1-3 means cost-effective, >3 means not cost-effective). Given a specific indicator, the median value among all reported screening strategies for each cancer was calculated, based on which priority ranking was then conducted among all cancers when data available.Results  A total of 45 studies were included, 22 for breast cancer, 12 for colorectal cancer, 6 for stomach cancer, 4 for esophageal cancer (all conducted in high-risk areas), 1 for liver cancer and none for lung cancer (was not then considered for next ranking due to limited numbers of studies). When based on the indicator, the median ratio of cost per life-year saved to China′s per capita GDP (reported in 12 studies), the lowest ratio (-0.015) was observed in esophageal cancer among 16 strategies of 2 studies (N=2, n=16), followed by 0.297 for colorectal cancer (N=3, n=12), 0.356 for stomach cancer (N=1, n=4) and 0.896 for breast cancer (N=6, n=52, P75=3.602). When based on another commonly used ICER indicator, the median ratio of cost per quality-adjusted life-year gained to China′s per capita GDP (reported in 13 studies), the least cost was found in stomach cancer (0.495, N=3, n=8, P75=3.126), followed by esophageal cancer (0.960, N=1, n=4, P75=1.762) and breast cancer (2.056, N=9, n=64, P75=4.217). Data was not found for colorectal cancer. In addition, cost per cancer case detected was the most adopted indicator (32 studies). The median cost among all screening strategies for each cancer was 14 759 CNY for stomach cancer (N=5, n=7), 49 680 CNY for colorectal cancer (N=12, n=25) and 171 930 CNY for breast cancer (N=13, n=24), respectively. Data was not available for esophageal cancer and rare for precancer cases detected. Evidence related to cost per disability-adjusted life-year gained was not available.Conclusions  At China′s national level and limited to the six cancers covered by the current study, the preliminary analysis suggests that stomach cancer and colorectal cancer were the most cost-effective target cancers and could be given priority in the future scaled-up screening in general populations. Esophageal cancer screening should be prioritized in high-risk areas. Breast cancer was also cost-effective in general but some of the intensive screening strategies were marginal. Data on liver cancer and lung cancer were too limited to conclude, and more well-designed studies and high-quality research evidence should be required. This priority ranking might be changed if other common cancers were involved analyses.
Key words :Neoplasms;China;Economics, medical;Priority setting;Screening;Systematic review
全文

近十年来,中国陆续开展了多项癌症筛查与早诊早治项目,包括农村、淮河流域和城市癌症早诊早治等人群筛查项目。这些项目在逐年扩大过程中取得了良好的社会效益,民众对癌症筛查的认知和主观需求也在不断提高[1]。然而,与我国适龄人口规模相比,目前政府组织筛查覆盖范围占比依然较小,以结直肠癌为例,目前覆盖的人群仍不足我国40~74岁城市人口的10%,人群癌症筛查依然存在继续扩大范围的客观需求。2019年7月国务院发布的关于实施健康中国行动的意见中明确提出,要"有序扩大癌症筛查范围"[2]。如何推进落实,科学证据能提供辅助决策参考。
        既往研究发现,不同癌种的筛查效果以及人群接受度存在一定差别[3,4,5],但不同癌种的经济学效果差异尚不明确。目前报道的卫生经济学评价几乎均关注单一癌种(及其内部方案间比较),基于多个癌种的卫生经济学评价的优先领域确定研究较少。从2014年起,本课题组开始对常见癌症筛查的卫生经济学评价证据进行系统评价,陆续发表了结直肠癌(文献检索截至2014年)[6]、乳腺癌(文献检索截至2015年)[7]、肝癌(文献检索截至2017年)[8]和肺癌(文献检索截至2018年)[9]等单癌种评价的相关研究。在有限时间和资源情况下,开展优先领域确定/优先级设定非常必要。本研究在上述单癌种评价的基础上,进行证据更新整合,系统评价我国常见癌症的筛查经济性,从而为扩大人群覆盖的优先癌种决策提供建议。

资料与方法  

1.文献检索:  (1)结直肠癌、乳腺癌、肝癌和肺癌文献的检索:检索关键词及具体检索策略见参考文献[6,7,8,9,10],本研究在上述策略的基础上略有优化调整;乳腺癌的检索数据库为PubMed、中国知网、万方数据知识服务平台和维普网外,结直肠癌、肝癌和肺癌的检索数据库扩充至PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊和中国生物医学文献数据库。(2)胃癌和食管癌文献的检索:以"stomach neoplasms""esophageal neoplasms""mass screening""early diagnosis""early detection of cancer""economics""cost analysis""cost-benefit analysis""cost of illness""China""stomach oncology""esophageal cancer""upper gastrointestinal cancer""screening""cost effectiveness analysis""economic evaluation""胃癌""食管癌""筛查""普查""成本分析""成本效果""成本效益""成本效用""卫生经济学评价""胃肿瘤""食管肿瘤""上消化道癌""早期发现""早诊早治""成本分析"为检索关键词,系统检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文科技期刊和中国生物医学文献数据库的相关文献。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,同时间设定为2009年1月1日至2018年12月31日。

2.纳入与排除标准:  纳入标准包括研究人群为中国大陆人群;语种为中文或英文。排除标准主要包括(1)研究对象为医院门诊人群、体检人群或其他特殊类型人群;(2)成本收集未呈现单项费用;(3)重复发表研究;(4)综述、述评等非原创性研究。

3.信息摘录:  将文献的研究基本信息、评价方法和主要经济学结果等纳入研究,主要关注卫生经济学分析指标包括每检出1例癌症(或癌前病变)的成本、每挽救1个生命年(life year saved,LYS)的成本、每获得1个质量调整生命年(quality-adjusted life year,QALY)的成本、每避免一个伤残调整生命年(disability-adjusted life year,DALY)的成本。由2名研究者独立筛选、提取信息并交叉复核,分歧较大的部分交由课题组讨论决定。

4.数据的处理与分析:  根据中国逐年卫生服务消费价格指数将所有成本数据均贴现至2017年值,以对应筛查方案的增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)与2017年中国人均国内生产总值(gross domestic product,GDP)(59 201元)的比值判定是否经济有效(WHO推荐[11]),若为1~3倍,认为经济有效;若小于1倍,认为非常经济有效。对同一癌种分析其同类ICER(如DALY)的所有筛查方案,并计算其与人均GDP比值,采用MP25~P75)、最小值、最大值表示。基于M值对各癌种进行排序,排序越靠前,成本经济效益越高。在排序过程中,除了研究数量和筛查方案数量,主要基于挽救生命年及与QALY相关的ICER指标。每检出1例癌症的成本的指标更易观察,但后续治疗费用及预后差异无法判断,该指标在国际上的经济学评价中报道较少,但在进行多病种比较时,仍然具有一定参考价值,因此本研究直接基于其成本值进行排序。考虑到结果稳定性和重复性,某癌种的总筛查方案数量只有1项时,该癌种不参与优先分析排序。

结果  

1.纳入文献的基本情况:  共纳入45项研究,其中乳腺癌(22篇)和结直肠癌(12篇)相关研究较多,其次是胃癌(6篇)和食管癌(4篇),肝癌仅1篇,肺癌未见报道(已发表文章纳入的文献均为非我国内地人群研究[9]);基于人群的研究有28篇,基于模型研究的19篇;除11篇全国性研究外,广东(8篇)和上海(5篇)地区的研究较多。研究指标方面,以每检出1例癌症成本的指标最多见(32篇),癌前病变相关数据仅在结直肠癌多见(10篇);因研究间癌前病变定义不同且呈现该指标的纳入研究数量整体较少,本研究只呈现更确定可比的每检出1例癌症的成本数据。报道的ICER指标包括每挽救1个生命年(12篇,其中6篇为乳腺癌)、每获得1个QALY的成本(13篇,其中9篇为乳腺癌),以避免1个DALY的成本为指标的分析未见报道。见表1

表1纳入45篇文献的基本情况

2.基于增量成本效果比指标的优先排序:  根据每挽救一个生命年的成本计算的ICER与人均GDP的比值的M值进行排序,食管癌(-0.015)最低,其次为结直肠癌(0.297)、胃癌(0.356)和乳腺癌(0.896);除乳腺癌的P75值>3外(3.602),其他3个癌种均<1,提示评价结果的稳定性和经济有效性。根据每获得1个QALY的成本计算的ICER与人均GDP的比值的M值进行排序,胃癌最低(0.495),其次为食管癌(0.960)和乳腺癌(2.056);胃癌和乳腺癌的P75值均>3。见表2

表2纳入的6种癌症基于ICER与人均国内生产总值比值的排序情况

3.基于每检出1例癌症成本排序:  根据每检出1例癌症成本M值排序,胃癌最低(14 759元),其次为结直肠癌(49 680元)和乳腺癌(171 930元)。见表3

表3纳入的6种癌症基于每检出1例癌症成本的排序情况

讨论  本研究为国内首次针对多癌种的筛查优先领域确定分析,针对目前癌症筛查经济学评价多关注单一癌种的不同筛查方案比较的现状,本研究提升维度,创建可比平台,对乳腺癌、结直肠癌、肝癌、食管癌和胃癌等常见癌症在扩大覆盖时的优先次序给予建议,以更大程度优化资源配置。
        理论而言,政府统一额度支付支持下的癌症筛查,单例癌症检出成本与筛查人群患病率呈负相关。与2011年中国肿瘤登记年报报道发病率顺位相比(肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌和食管癌)[57],本研究得出的单例癌症检出成本顺位并未与发病顺位一致,可能是项目执行、人群动员等不一致而导致的差异。
        胃癌和结直肠癌在排序中靠前,其ICER与人均GDP比值显示,M值均<1且稳定,且来自非高发人群。因此,在所有纳入比较的癌种中,胃癌和结直肠癌筛查最经济有效,在将来普通扩大人群覆盖筛查中建议予以优先考虑。另外,两个癌种相比,结直肠癌在每检出1例癌症和挽救1个生命年的成本信息更多,将来可考虑采用以QALY为指标进行评价。
        在每挽救1个生命年的成本计算的ICER与人均GDP的比值中位数排序中,食管癌筛查成本最低(最经济有效)。纳入的2项食管癌研究均来自食管癌高发地区,当地男性发病率高于60/10万[57],约为全国平均水平的2~5倍。以每获得1个QALY的成本计算的ICER与人均GDP的比值中位数排序中,食管癌也排序靠前(第二)。鉴于此初步推测,食管癌筛查在高发地区非常经济有效甚至可节省成本,可考虑扩大推广;同时,食管癌在非高发区筛查的经济性也应加以关注。
        本研究纳入的有关乳腺癌研究数量和筛查方案数量最多,提示该癌种筛查备受关注。在ICER与人均GDP比值排序中,乳腺癌筛查排序较为靠后。不过,大部分筛查方案ICER与人均GDP的比值中位数仍小于3,可认为经济有效。另外,所纳入的乳腺癌筛查方案较多,一定程度可增加ICER与人均GDP的比值致排序靠后。总体而言,初步推测乳腺癌筛查仍经济有效。
        肺癌和肝癌在我国筛查的经济学证据依然罕见,尚无法推断。然而,分别作为我国目前发病率最高[58]和占全球发病占比最大的癌种[59],肺癌和肝癌筛查的评价实施值得更多关注和探索。国际上已有证据支持,前文提到的一项全球肺癌筛查经济学证据汇总分析(主要来自发达国家,未纳入中国大陆人群)提示,以年龄和吸烟史初筛高危人群的低剂量螺旋CT肺癌筛查经济有效,尤其是低频方案[9],提示肺癌筛查前景。对于肝癌,另一项系统评价发现在我国台湾肝癌高发区开展人群筛查经济有效[8],因此也应继续探索。同时,中国已开展了大范围子宫颈癌和高发区鼻咽癌等癌种的筛查与评价,若扩大目标癌种,优先排序可能会变(尤其是宫颈癌),故而本研究给出的排序为动态推荐。
        本研究平行分析了独立单癌种的优先排序,实际上,对于技术共通的癌种,如胃癌和食管癌,行一次腔镜检查可同时筛查两癌种;再如乳腺癌和肝癌,一次超声筛查亦可能实现。这种打包筛查既可能节省医疗成本(耗材、设备分摊和人员时间等)和管理成本(培训动员等),也能节省非医疗成本(交通等待时间等)。类似不同癌种组合筛查的经济性还需原创研究支持,现行农村上消化道癌症筛查[60]和城市癌症早诊早治项目[61]等项目,均有实现单癌种一手数据平行评价和多癌种组合评价的可能。
        本研究存在一定局限性:首先,文献纳入排除过程中漏检、原始文献数据可获得性、研究角度和成本核算异质性等问题,使得当前证据外推性受一定局限;其次,癌种筛查的评价维度局限,优先领域确定研究是一类综合评价,涉及成本效果、健康获益、支持执行的法律监管框架、公平性、伦理性等方面[62,63],本研究重点关注了成本效果,希望其他维度后续有更多关注和考虑;另外,不同地区癌谱和筛查资源有别,细化排序可能有所不同,本研究重在癌种间的比较,对技术参数"粗线条化"处理,若证据量足够大且可获得,后期可行更细技术分析。
        综上,基于系统综述的整合证据初步提示:就全国层面,在所有纳入比较的常见癌症中,胃癌和结直肠癌筛查更经济有效,在一般人群中可予以优先考虑;食管癌筛查在高发区也可优先考虑;乳腺癌筛查总体亦经济有效,但筛查频率等细化因素可能需要权衡;有关肝癌和肺癌筛查的卫生经济学评价证据还较少,还需更多评价。

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